SPECIALE
Leanimplementering på
Bispebjerg Hospital
Speciale ved DTU Management Engineering
udført af Søren Christian Bøjer (s991287)
i perioden februar – august 2008
Dette
speciale beskriver leanimplementering på ortopædkirurgiske operationsafsnit.
Projektforløbet blev gennemført i første halvår af 2008 på DTU Management, det
tidligere Institut for Produktion og Ledelse (IPL), i samarbejde med Bispebjerg
Hospital.
Tak til Bispebjerg Hospital og andre organisationer og personer, som undervejs har stillet tid og ressourcer til rådighed. Uden tillid og åbenhed fra deres side havde det næppe været muligt at gennemføre projektet i det aktuelle omfang.
Jeg takker specielt overlæge Kenneth Jensen for det gode samarbejde og håber, at afdelingen på Bispebjerg Hospital kan få god nytte af projektet i deres videre arbejde med lean.
En stor tak til lektor Ole-Christian Bjarnø, som kritisk og konstruktivt har vejledt og hjulpet med spørgsmål og afklaringer i perioden op til og under projektet.
Tak til alle andre der har hjulpet med gennemlæsning, kommentarer og ikke mindst støtte og forståelse under vejs.
God læselyst!
Søren Christian Bøjer
København, august 2008
Det voksende krydspres og den udfordrende kontekst i et konkurrencefyldt marked med mange interessenter tvinger hospitalerne til at tænke i nye baner og fokusere på de aktiviteter, der bidrager til konkurrencemæssige fordele.
Lean på en ortopædkirurgisk operationsgang indebærer ikke blot den rette balance mellem en fagprofessionsdomineret institution og et produktionsorienteret tankesæt i forventningen om at imødekomme det voksende pres, men kræver også en markant forandring af organisationskulturen i samtlige fem dimensioner (jf. Hostede). Kulturforandringen går imidlertid i retning af den danske kultur, som ligger betydeligt tættere på en leankultur end den traditionelle hospitalskultur.
Leanprojekter på det ortopædkirurgiske område viser sig desuden at skulle kæmpe med en tværfaglig problematik i en uoptimeret tværorganisatorisk arena, hvor potentialet for forbedring af arbejdsgange og processer for at sikre en effektiv produktion forekommer stort. Grundlæggende viser det sig, at ortopædkirurgiske afdelinger står over for lignende organisatoriske og driftmæssige problemer, og derfor kan benytte de samme løsninger i forhold til indførelse af særligt effektive operationsstuer. Det viser sig, at løsningselementer, som fx flydende og fleksible faggrænser, teamorganisering, inddragelse, synlighed, kaizenmøder, teamlederfunktion og adskillelse af patientstrømme, samlet kan lede til øget produktivitet.
Dette
projekt har haft til formål at undersøge leanimplementering på
ortopædkirurgiske afdelinger i Danmark med henblik på at identificere
muligheder og barrierer ved udvikling af særligt effektive operationsstuer.
Sekundært har opgaven til formål at udvikle en model med elementer af »best
practice« fra undersøgelsen.
The
increasing cross-pressure and the challenging context in a market full of
competition and many stakeholders force the hospitals to think in new
directions and to focus on the activities that contribute to competitive
advantages.
Lean
used in an orthopaedic surgical ward involves not only the right balance
between a profession-dominated institution and a production-orientated mindset
in the expectation of accommodating the increasing pressure, but also demands a
striking change of the organizational culture in all five dimensions (see
Hofstede). However the change of culture turns in the direction of the Danish
culture, which is remarkably closer to a lean culture than the traditional
culture of a hospital.
Furthermore
lean projects in the orthopaedic surgical field apparently have to struggle
with an interdisciplinary complex of problems in a none-optimized
cross-organisational arena where the potential of improvement of tasks and
processes to ensure an efficient production seems large. Fundamentally it appears
that orthopaedic wards are facing similar organizational and operational
problems and therefore can use the same solutions in terms of developing
particularly efficient operating theatres. It appears that the elements of
solutions e.g. flexible disciplinary boundaries, team organization,
involvement, visibility, kaizen meetings, team leader function and separation
of patient flow, jointly can lead to increased productivity.
The
purpose of the project has been to examine lean implementation in orthopaedic
wards in Denmark in order to identify the opportunities and barriers of
developing particularly efficient operating theatres. The secondary purpose of
the project has been to develop a model with elements of »best practice« from
the examination.
Dette speciale kan læses på flere forskellige måder alt afhængig af læserens formål og hensigt. Empirien er fortrolig, mens selve behandlingen heraf i specialet er beregnet for et bredere publikum.
Projektarbejdet har derfor resulteret i to hæfter, hvor det ene er selve specialet, mens det andet indeholder den skabte empiri. Hvilket hæfte, der er tale om, står belejligt skrevet med STORE bogstaver på forsiden.
- SPECIALE (farveforside)
- EMPIRI (sort/hvidforside)
Specialehæftet består af fem dele, som i sammenhæng udgør en rød tråd for den interesserede læser. Den travle læser kan evt. nøjes med at læse del et og fem, for at få indsigt i problemstillingen og derefter komme direkte til konklusionen. Alternativ kan delene selvfølgelig kombineres efter interesse.
I bilagsafsnittet findes blandt andet værdistrømsanalyser.
Indholdsfortegnelse
1.1.1 Baggrund for lean i sundhedsvæsenet
1.3.1 Redegørelse for rapportens opbygning
1.3.2 Projektarbejdets fremgangsmåde
1.5 Resultater fra
specialets 1. del
1.6.1 Anvendte medicinske termer
1.6.2 Andvendte termer inden for lean
2. DEL: DEN ORTOPÆDKIRURGISKE SCENE
2.1.1 Organisation, vision og mission
2.1.2 Anæstesi- og operationsafdeling, afdeling Z
2.1.3 Ortopædkirurgisk afdeling (ZOA1 og 2)
2.2 Resultater fra
specialets 2. del
3. DEL III: LEANTEORI OG ANVENDT PRAKSIS PÅ DET
ORTOPÆDKIRURGISKE OMRÅDE
3.1.1 Hospitalsvæsenets udfordringer
3.2.1 Den nødvendige historie om lean
3.2.2 Leanfilosofi, -principper og -værktøjer
3.2.4 Kritiske faktorer i leanprojekter
3.3 Beskrivelse af
leanprojektet på Bispebjerg Hospital
3.3.2 Projekt »Lean i Centraloperationsgangen,
ortopædkirurgisk område«
3.3.3 Sammenlægning og ny ledelse
3.3.5 Fase 1: Procesudvælgelse og værdi
3.3.6 Fase 2: Problemidentifikation
3.3.10 Resultater med lean før turbostuers indførelse
3.3.11 Resultater med lean efter turbostuers indførelse
3.4.1 Hospital X – ingen målbare resultater
3.4.2 Kolding Sygehus – gode resultater smitter
3.5 Resultater fra
specialets 3. del
4. DEL: ANALYSE OG MODELUDVIKLING
4.1.1 Hvad kendetegner et hospital?
4.2 Resultater fra
specialets 4. del
4.2.1 Forudsætninger, muligheder og barrierer
5. DEL: AFSLUTNING AF PROJEKTET
7.1 Bilag B: Redegørelse
for interviews til hovedundersøgelse.
7.1.1 Redegørelse for interviewundersøgelse
7.1.3 Oplysninger, der skal afklares
7.1.4 Brev til interviewdeltagere
7.2 Bilag C: Dataanalyse
af operationsaktivitet
7.2.1 Blandet flow af akut og elektiv kirurgi
7.2.2 Forudsigelighed af akutbehov
7.2.4 Er variationen af akutte operationer større end
elektive?
7.3 Bilag D: Værdistrømsanalyser
7.3.1 Generisk værdistrøm i det ortopædkirurgiske
patientforløb
7.3.2 Værdistrøm - hoftenære femurfrakturer
7.3.3 Værdistrøm – knæatroskopi
7.3.4 Værdistrøm – skulderatroskopi
7.3.6 Værdistrøm - TKA primær (2 x)
7.3.7 Arbejdsgang for 1. operation
7.3.8 Arbejdsgang for meldesystem
7.3.9 Arbejdsgang for udskiftning
7.3.1 Personalebelastning under skiftetiden (Gantt Chart)
Figur 4 – Afdeling Z’s organisationsdiagram
(Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.5].
Figur 8 – De forskellige faser af projektforløbet på
Bispebjerg Hospital (Egen tilvirkning).
Figur 12 – Leawitts Diamant med omgivelserne som et
femte element (Bakka & Fivelsdal, 2004)[s.313].
Tabel 2 – Oversigt over empiri (Egen tilvirkning)
Tabel 6 – Forskelle på værdiopfattelse afhængig af
aktøren (Anæstesi/Operation-B, 2008) [s. 10].
Tabel 7 – Tiltag med opfølgning, nøgletal eller målinger
(Egen tilvirkning).
Tabel 10 – Prioriteringsregel for nye idéer på
afdelingen (Jensen-2, 2007).
”Before beginning a
Hunt, it is wise to ask someone what you are looking for before you begin
looking for it.”
(Alan Alexander Milne)
Rapportens første del introducerer baggrunden for projektarbejdet. Med udgangspunkt heri er der formuleret en problemformulering samt efterfølgende afgrænsning af opgaven.
Fremgangsmåden for projektarbejdet præsenteres efterfølgende i et afsnit om metodevalg.
Projektet udspiller sig i to vidt forskellige arenaer. Derfor rundes rapportens første del af med en kort forklaring af brugte begreber fra henholdsvis sygehusverdenen og leanfilosofien
”Det går så hurtigt på landets sygehuse, at
lægerne i farten opererer forkert. Danske læger på både sygehuse og i privat
praksis er tvunget til at arbejde så hurtigt, at de sidste år kom til at skære,
amputere eller fejloperere raske organer og legemsdele på hele 30 forskellige
patienter. I yderligere 68 tilfælde var det ved at gå galt, men man opdagede
fejlen i tide, viser helt nye tal fra Sundhedsstyrelsen.”
(Berlingske
Tidende, 23. februar 2006)
Sundheds- og sygehusfeltet er i kraft af koblingen til meget centrale menneskelige spørgsmål – helbred og sygdom, liv og død – af interesse for alle. Dette sammenholdt med de senere års stigende interesse for brugen af lean[1] inden for den danske hospitalssektor har givet inspiration til dette speciale.
Indledningsvis
beskrives baggrunden for, hvorfor interessen for lean inden for sundhed menes
at være opstået.
Den danske tradition har været at overlade varetagelsen af sygehusenes centrale samfundsopgaver til de faglige specialister frem for de frie markedskræfter. Dette har imidlertid ændret sig med de seneste års sundhedsreformer, som til en vis grad bringer konkurrenceelementet ind i spillet.
Problematik Konkurrence mellem sygehusene mindsker ikke men forstærker, at sundhedsvæsenet i disse år står over for dets måske største udfordringer nogensinde. Der er mange involverede interessenter fx politikere, ledelse, personale og patienter, og kritikken af sygehusvæsenet kommer således fra mange sider. Der er et stigende behov for behandling – ikke mindst med den demografiske udvikling taget i betragtning, krav om mere effektivitet, højere kvalitet og endelig problemer med at skaffe hænder nok. Det sidste blev vi almindelige danskere gjort særligt opmærksomme på i april, maj og juni 2008, hvor sygehusene blev lammet pga. af strejke – et af hovedbudskaberne var netop mangel på personale.
Ventetider Denne konflikt mellem arbejdsgiverne og -tagerne har midlertidigt sat ventelistegarantierne ud af drift, og de fremskridt, man har gjort sig på den front i de senere år, er nu i mange tilfælde tilbage ved udgangspunktet i 2003 jf. Figur 1.
Samtidigt
er det kendt at problemerne, i en sektor med indbygget tilbøjelighed til
ukontrolleret vækst
Figur 1 – Udviklingen i ventetiderne (i uger) for
tre typer ortopædkirurgiske operationer er ikke blevet opdateret siden starten
af konflikten og kan derfor tillægges konfliktens varighed af 9 uger
Krav til løsning Af en løsning kræves derfor, at:
- Den øger effektiviteten/produktiviteten
- Den højner kvaliteten ensartet
- Den forbedrer patientoplevelsen
- Den forbedrer de ansattes arbejdsbetingelser
- Arbejdet gøres med de samme eller færre ressourcer
Industrielle
metoder Det lyder på mange
måder som en utopi, og er en stor udfordring, som kræver markant
forandring af den nuværende situation. Den udfordrende kontekst gør, at der
søges efter nye forretningsmodeller for levering af sundhedsservicen.
Sundhedsprofessionelle begyndte selv at søge efter idéer og viden uden for
sundhedsområdet ved fx imitere virksomheder
Et eksempel på »alternativ tænkning« er, at sundhedsvæsenet i de kommende år får en mere og mere sundhedsfremmende og forebyggende rolle frem for helbredende. Det er ganske enkelt billigere, og så er det sund fornuft, hvis færre bliver syge, og flere kan bidrage på arbejdsmarkedet i længere tid. »Leanproduktion« er et eksempel fra produktionsindustrien, som nu også vinder indpas i sundhedssektoren. På Vejle Sygehus har man netop valgt at kalde lean for »sund fornuft«[3].
Litteraturen om leanproduktion er efterhånden mangfoldig og velbeskrevet. Men selvom lean har spredt sig til mange brancher og stadig er under udvikling, så forbliver grundprincipperne de samme i lean selvom de anvendes på sygehuse[4].
Lean I kort form handler lean om at få de rigtige ting, til de rigtige steder, på det rigtige tidspunkt, i de rigtige mængder, i den rette kvalitet, samtidigt med at spild minimeres, og der er fleksibilitet og åbenhed for forandringer i organisationen.
Avisoverskrifter Hvis det kan lade sig gøre, opfyldes alle de tidligere stillede krav til en løsning, og det er derfor ikke underligt, at lean har fundet interesse blandt politikere, ledere og ejere af de danske hospitaler. Overskrifter fra »Ingeniøren«, »Sygeplejersken« og »Ugeskrift for læger« i perioden 2004-2008 bekræfter tendensen.
Sygehuse kan spare 20
milliarder med lean
Ny lean-succes på sygehus:
Hofteoperationer effektiviseret 45 procent
Lean og aktive
patienter reducerer liggetid med en uge
Japansk
arbejdsmetode afkorter patientens ventetid
Lean effektiviserer Odense Universitetshospital
Odense
Hospital banker ventetider i bund
Lean stormer ind på
hospitalerne
Det er ikke nødvendigvis nemt at indføre lean, hvilket andre overskrifter vidner om: »Hospitaler tøver med lean – værktøjer mod spild«, »Lean kan give mere stress«, »Lægers privilegier spænder ben for lean«, »Lean sluger medarbejdernes tid«, »Bliver ledelsesprincipperne glemt, når lean rykker ind?«.
Lean er trods muligt besvær indført med succes på flere hospitaler i både Danmark og i udlandet. Tilgangen går gennem brugen af metoder, teknikker og værktøjer fra produktionsverdenen, hvor lean er opstået og har bevist sit værd. Dette til trods for at en patient er et levende menneske og ikke et masseproduceret produkt. At lean rent faktisk kan bruges i sundhedssektoren synes oplagt, da et hospital er domineret af dets produktionsmæssige formål, organisatoriske struktur, teknologiske produktionsapparat og dets personale – meget lig en industriel organisation.
Ortopædkirurgi Derfor kan der også være potentiale i at benytte industrielt udviklede metoder inden for specifikke hospitalsområder som eksempelvis »ortopædkirurgien«. Her kan de tidligere nævnte problemstillinger, præciseres til forsinkelser i dagsprogrammet på den enkelte operationsstue og meget varierende produktion og patientflow.
Operationsstue På en operationsstue skal mange forskellige aktører – kirurger, operationssygeplejersker, anæstesilæger, anæstesisygeplejersker og portører – samarbejde om at behandle en patient. Der er mange både mindre og større delopgaver, som skal koordineres, og når operationen er slut, skal stuen hurtigt gøres klar til næste patient. Det er ikke samlebåndsarbejde, selvom det på mange måder kan minde om, hvis man kun ser på behandlingen af patienter, som repeterende transformation af input til output.
Effektive stuer Hvis lean kan bruges på en operationsgang til at ændre på arbejdsgange, processer og kultur og derved skabe effektive operationsstuer, ville det så opfylde alle de tidligere opstillede krav? Det håber man i hvert fald på flere steder i Danmark. Nogle steder går det rigtigt godt, og effektiviteten stiger, mens resultaterne helt udebliver andre steder.
Hvorfor virker det? Hvorfor virker det ikke? Er det tilfældigheder eller held? Hvad er forudsætningerne? Hvad er mulighederne? Hvilke barrierer er der?
Det er alle spørgsmål, som vil blive forsøgt belyst i dette projekt.
I dette projekt søges svar på følgende:
Problemformulering Hvilke
muligheder og barrierer er der ved udviklingen af særligt effektive
operationsstuer på det ortopædkirurgiske område i forbindelse med
leanimplementering i Danmark? Kan der, med baggrund i det fundne, udvikles en
model med elementer af »best practice« på området?
Dermed kan formålet med dette projekt formuleres som at analysere indsatsen i forbindelse med forandringer af hospitaler med leanimplementering på det ortopædkirurgiske område med henblik på at udvikle ny viden om muligheder og barrierer for udvikling af effektive operationsstuer. Sekundært at udvikle en model grundet i den tilegnede viden om »best practice« på området. Ambitionen er således modellen skal indeholde elementer af praksis og være inspirerende, men ikke være en komplet og praktiskanvendelig model.
Delspørgsmål Den overordnede problemformulering kan nedbrydes i en række mindre forskningsmæssige spørgsmål samt en arbejdshypotese, der menes at kunne hjælpe til den senere besvarelse:
(1) Hvor i organisationen/afdelingen kommer inspirationen
fra til et leanprojekt, og hvor træffes beslutningen?
(2) Hvilke forestillinger og forventninger har
interessenterne til lean?
(3) Er der noget, der gør et hospital til noget
organisatorisk specielt?
(4) Er den enkelte ortopædkirurgiske afdeling
unik?
(5) Hvilke forudsætninger udgør grundlaget for
lean på det ortopædkirurgiske område?
(6)
Hvilke
muligheder og barrierer er der for lean?
Arbejdshypotesen giver en forenklet indgangsvinkel og særligt et udgangspunkt for besvarelse af spørgsmål (4) ovenfor.
Arbejdshypotese At de produktionsmæssige formål er de samme mellem hospitaler, at der
ikke er væsentlig forskel i input og output mellem tilsvarende afdelinger, at
afdelingerne er bemandet med samme personalegrupper til de samme operationer,
at operationerne udføres efter de samme forskrifter, at de driftmæssige
problemer og bagvedliggende årsager er de samme, at udgangspunktet for
kulturen, magtforhold og modstanden mod forandringer er de samme, at
løsningerne på problemerne er de samme og dermed, at der er én optimal måde at
implementere lean, og der er ensartede forudsætninger, muligheder og barrierer
på ortopædkirurgiske afdelinger.
Projektet begrænser sig til hospitaler med ortopædkirurgiske afsnit, som har erfaring med implementering af lean. Der ses primært på patientforløbet i forbindelse med planlagte operationer, da disse som udgangspunkt regnes for at være mere forudsigelige end akutte operationer. Fokus lægges på arbejdsgange, -processer og -tilrettelæggelse men ikke de faglige medicinske metoder, som anvendes i selve behandlingen af patienten.
Projektet tager udgangspunkt i forhold i det danske sundhedsvæsen, men forsøger samtidigt at inddrage inspiration fra både andre sektorer og lignede projekter i udlandet.
Formålet med dette projektarbejde har været, med afsæt i problemformuleringen, at undersøge den kontekstuelle sammenhæng mellem et givent organisatorisk miljø og leanimplementering.
Ethvert
akademisk emne kræver en metodologi for at komme til dets konklusioner.
Projektarbejdet må have måder at producere og analysere data, således teorierne
kan testes og efterfølgende accepteres eller afvises. Den systematiske tilgang
gør det muligt at negligere mindre væsentlige faktorer (støj) og adskiller
dermed værket fra gætterier
Derfor redegøres for projektets metode i de følgende afsnit.
Figur 2 – Den dobbelthalede fisk viser princippet i opbygningen af rapporten, men ikke nødvendigvis den kronologiske vej i projektet (Egen tilvirkning).
Rapportens opbygning er skitseret i Figur 2, hvor tilgangen til besvarelse af problemformuleringens spørgsmål er illustreret som en dobbelthalet fisk. Det i indledningen stillede spørgsmål undersøges derved gennem metode, teori, litteraturstudie, indsamling af empiri, analyse og diskussion – til sidst bindes sammen til en besvarelse, som indeholder konklusion og perspektivering. Dette er en noget rosenrød opbygning, idet projektarbejdet reelt har været mere springende og fremgangsmåden ikke helt så kronologisk og perfekt som vist i figuren.
Casemetoden blev valgt tidligt i projektforløbet, fordi egnede sig godt til den på daværende tidspunkt åbne problemformulering. Det var ikke desto mindre stadig uklart, hvilken organisation der skulle danne udgangspunkt for studiet.
Forundersøgelse Derfor blev der gennemført en
række uformelle telefoninterviews med nøglepersoner inden for produktionen i
seks danske virksomheder. Korte referater af samtalerne findes i empirihæftet
- Arbejdet med lean på Bispebjerg Hospital er under 2 år gammelt
- Der er interessante problemstillinger i driften af en centraloperationsgang
- Det er nødvendigt at kombinere lean med fleksibilitet pga. forskellige patientstrømme
- Der er stor åbenhed og ønske om deltagelse på den valgte afdeling
Det blev hurtigt erfaret, at telefoninterviews er effektive til at afklare enkelte problematikker og få et generelt indblik i aktuelle problemstillinger. Denne form for interviews er desuden velegnede til at etablere førstegangskontakt i modsætning til e-mails, som i de fleste tilfælde end ikke bliver besvaret. Den dybere indsigt kræver dog andre metoder fx feltstudium og personlige interviews, hvilke begge er brugte metoder i det videre projektarbejde.
Feltstudium Teori er til for at
hjælpe med at forstå virkeligheden, mens empiri er data fra virkeligheden. Et
af grundprincipperne i lean (genchi
genbutsu) handler om at være til stede, der hvor tingene foregår[5]. Netop med dette princip i baghovedet
blev der tidligt i forløbet foretaget et seks ugers langt feltstudium på
Bispebjerg Hospital. Ved at følge forskellige patientforløb og personalegrupper
på centraloperationsgangen blev arbejdsgange, processer, kultur og
problemstillinger studeret på førstehånd. Referater fra de mange uformelle
samtaler og observationer er ført ind i en kombineret log og dagbog
Hovedundersøgelse I den sidste tredjedel af projektet
blev der gennemført formelle interviews. Interviewdesignet [s.117]
blev til ud fra gjorte erfaringer og observationer under feltstudiet på
Bispebjerg. Samtalerne var med nøglepersoner i leanprojekter på tre danske
hospitaler. Det fremgår i empirihæftet under det enkelte interview, hvem der
har indgået heri
Tilgang Tilgangen i forløbet har samlet set været en kombination af deskriptive og præskriptive studier med udgangspunkt i teori og empiri. Denne strategi blev valgt med det sigte, at præskriptiv teori forenet med deskriptiv empiri (casestudier samt interviews) skulle føre frem til et forslag til en »best practice« model på området jf. Tabel 1. Teorien er ikke udelukkende isoleret i et separat afsnit, men er fremsat, hvor det er relevant, at den indgår i sammenhængen.
|
|
Teori |
Empiri |
|
Præskriptiv (hvordan det bør være) |
Litteraturstudie |
(Evt. test af model) |
|
Deskriptiv (hvordan det er) |
Design af model |
Empiristudie |
Tabel 1 – Tabellen viser strategien i projektet, og hvordan præskriptive og deskriptive studier leder til en model med elementer fra »best practice« på området.
Empiri Den frembragte empiri var fortrinsvis kvalitativ. Dette var et bevidst valg og skal sættes i relation til projektets korte varighed. De anvendte kvantitative resultater bygger derfor hovedsageligt på afdelingernes egne data og behandling heraf.
|
Periode |
Aktivitet |
Resultater |
|
Februar ’08 |
Telefoninterviews |
Hovedcase fundet |
|
Februar – marts ’08 |
Feltstudium udført hos hovedcase |
Indsigt i arbejdsgange |
|
April – maj ’08 |
Deltagelse i leanaktiviteter hos hovedcase |
Indsigt i leanprojekt |
|
Juni – juli ’08 |
Interviewrunde på tre ortopædkirurgiske afdelinger |
Indsigt i projektforløb og resultater med lean |
Tabel 2 – Oversigt over empiri (Egen tilvirkning)
Kvalitativt
data er som regel rigere, mere vital og har større dybde og dermed sandsynlig
for at vise et sandt billede af virkeligheden af en organisations personer,
erfaringer og virkemåde end kvantitativt data, som dog anses at være mere
pålidelig
Med empirien på plads blev der lavet en analyse og sammenligning på tværs af de undersøgte organisationer for at afdække generiske træk samt forskelligheder.
Komparativ metode Den komparative metode kan bruges til at sammenligne
forskellige organisationer med hensyn til struktur, organisation, mål og
metoder eller inden for projektforløb. Derved var målet med metoden at optrævle
muligheder og barrierer ved implementering af lean i de undersøgte
organisationer.
Afrunding Med metoden afklaret kan det egentlige projektarbejde beskrives, hvilket startede med forundersøgelsen, som er beskrevet i næste afsnit.
I opstarten af projektet blev en række indledende telefoninterviews med to hovedformål gennemført. Dels for at lære udbredelsen af lean på tværs af brancher, mestendels for at få et generelt indblik i de specifikke problemstillinger danske virksomheder har ved implementeringen af lean. De valgte virksomheder vist i Tabel 3 spænder vidt over forskellige brancher, og det samme gør typerne af de kontaktede afdelinger. Virksomhederne blev specifikt spurgt om brugen af lean og efterfølgende om, hvordan fleksibilitet var tænkt ind i leanimplementeringen.
|
Virksomhed |
Afdeling |
Lean |
Fleksibilitet |
|
Texas Instruments |
Produktudvikling |
Nej |
Nej |
|
Danfoss |
Produktion |
Ja |
Nej |
|
Radiometer |
Produktion |
Ja |
Nej |
|
Danmarks Radio |
Produktudvikling |
(Nej) |
Ja |
|
Foss |
Produktion og produktudvikling |
Ja |
(Ja) |
|
Bispebjerg Hospital |
Centraloperationsgang |
Ja |
(Ja) |
Tabel 3 – Tabel over interviewede danske virksomheder, deres brug af lean og ønske om stor fleksibilitet (Egen tilvirkning).
Lean Det var ikke svært at få bekræftet brugen af lean i danske virksomheder, hvor virksomhedernes konkrete erfaringer spænder meget vidt. Lean er nogle steder et lokalt projekt i en specifik afdeling, mens det andre steder er veletableret over hele organisationen.
På
udviklingsafdelingen hos Texas Instruments i Aalborg, er lean ikke en gang på
folks læber endnu, mens det hos Radiometer i Brønshøj er gennemgående i
arbejdet med Danahers tværorganisatoriske leanfilosofi. Danfoss tilpasser
derimod deres Lean så meget som muligt inden for organisationen. Baggrunden for
dette er, at indførelsen af første generation af lean i 2003 ikke var tilstrækkelig
vedvarende. Hos Foss startede de med lean i produktudviklingen, og gik så i
gang med lean i produktionen i foråret 2008
Fælles for virksomhederne er, at de alle har benyttet eksterne konsulenter til udrulningen af lean. Et andet fællestræk er, at de ingen af stederne havde særlig fokus på fleksibilitet og holdt fast på, at lean skulle give stabilitet frem for alt. Når produkterne kundetilpasses sker det efterfølgende i konfigurationen, hvilket er med til at skabe nogen grad af fleksibilitet. Den eneste af de interviewede virksomheder, der bruger agile værktøjer er DR Multimedie, hvor metoden scrum[7] er i brug. På Bispebjerg Hospital havde man problemer med stor variation i produktiviteten, og var derfor interesseret i en stabil afvikling af dagsprogrammet på operationsgangen, hvilket man forsøgte at opnå ved brug af lean.
Casevirksomhed Et vigtigt resultat af forundersøgelsen blev etableringen af et samarbejde med Bispebjerg Hospital, hvilket danner rammen for hovedparten af projektets arbejde.
Den danske hospitalssektor står i disse år over for store meget store udfordringer, som kræver at:
- Effektiviteten/produktiviteten øges
- Kvaliteten højnes ensartet
- Patientoplevelsen forbedres
- De ansattes arbejdsbetingelser forbedres
- Udfordringerne imødekommes ved brug af samme eller færre ressourcer
Sundhedsprofessionelle begyndte med succes selv at søge inspiration fra industrien eksempelvis med »leanproduktion«. Leans succes i sundhedsverdenen skyldes muligvis, at et hospital, lige som en industriel organisation, er domineret af dets produktionsmæssige formål, organisatoriske struktur, teknologiske produktionsapparat og dets personale. Dette gælder også på det ortopædkirurgiske område, hvor operation af patienter grundlæggende er repeterende transformation af input til output på en operationsstue.
Projektets ambition blev derved at identificere muligheder og barrierer ved udviklingen af særligt effektive operationsstuer på det ortopædkirurgiske område i forbindelse med leanimplementering på danske hospitaler. Med baggrund i det fundne var målet at opstille en model med elementer fra »best practice« på området. Projektet blev afgrænset til arbejdsgange, -processer og -tilrettelæggelse og ikke faglige medicinske metoder.
Casemetoden med udgangspunkt i Bispebjerg Hospital skulle danne grundlaget for projektarbejdet.
Afrunding I forundersøgelsen er der allerede nævnt mange fag- og teoretiske udtryk, som er kendte af nogen men fremmede for mange. Derfor følger en generel ordforklaring, inden den ortopædkirurgiske arena, hvor dette speciale udspiller sig, iscenesættes.
Dette projekt opererer i grænselandet mellem to verdener – den medicinske og den industrielle. Derfor følger her en række udtryk, som anvendes[8] gennem rapporten.
Akut Pludseligt opstået sygdom.
Ambulant behandling Behandling, hvor patienten ikke er indlagt og kan tage hjem samme dag.
Anæstesi Bedøvelse eller narkose.
Blok En blok eller blokade anlægges fx så anæstesien kan gives i rygmarven – også kaldet en spinalblokade.
Dagvagten Dagvagten eller dagtimerne anvendes som betegnelse for hospitalets normale åbningstid for planlagte behandlinger – normalt hverdage mellem 07:30 og 15:30. Kendetegnende for dagvagten er, at flere specialer er samlet (højere grad af kompetencer), og kvaliteten af en behandling derfor er højere.
DRG-takseringssystem Systemet anvendes i den danske sygehussektor til afregning af behandlinger af patienter og som redskab til at analysere omkostninger og aktivitet på landets sygehuse.
Elektiv Elektiv betyder udvalgt eller planlagt behandling og er det modsatte af akut.
Knivtid Den tid der går fra kirurgen anvender kniven på patienten, til han er færdig med at operere og tager sin kniv ud. Betegnelsen kniv ud indeholder også sutur, så den faglige betegnelse vil være operationstiden.
Minor-kirurgi Kirurgi, der kræver mindre komplicerede og risikofyldte indgreb.
Major-kirurgi Kirurgi, der kræver mere komplicerede og risikofyldte indgreb.
Perioperativ Anvendes om tiden fra indlæggelse til udskrivning efter operation.
Skiftetid Der er forskellige definitioner af skiftetid eller udskiftningstid, men de indeholder alle på den tid, der bruges mellem operationerne til klargøring og rengøring. Forskellen ligger i, hvordan den måles og afhænger ofte af den enkelte afdelings allerede tilgængelig tal, eller om man vælger at registrere nye tal.
Definition I: Tiden fra den ene patient køres ud af stuen til den næste patient køres ind på stuen.
Definition II: Tiden fra kirurgen afslutter sit indgreb (kniv ud af patienten) til han starter sit indgreb på den næste patient (kniv i patienten).
Kritikken af definition I går på, at den er mere afhængig af individuelle handlinger og derfor kan variere i højere grad end definition II. Begge definitioner kræver dog stringent registrering, hvilket ofte ikke er tilfældet ved afdelingernes hidtidige data.
Speciale Speciale betegner lægens (eller sygeplejerskens) specialisering inden for et specifikt område. Læger med stor erfaring og specialisering indgår typisk ikke i vagten, hvorfor kompetencerne her er dårligere.
Sutur Kirurgisk betegnelse for syning.
Udskiftningstid Se skiftetid.
Vagten Vagten anvendes om tiden uden for »normal åbningstid« jf. forklaring af dagvagten.
5S Værktøj
der fokuserer på renlighed og orden på arbejdspladsen. De fem S’er står for
Seiri = Sorting = Sortere, Seiton = Straighten = Sætte i system, Seiso =
Sweeping = Støve af, Seiketsu = Standardizing = Standardisere, Shitsuke =
Sustain = Selvdisciplin. De danske termer er fra
5 x hvorfor Metode til at »spørge ind« til selve problemet med det formål at finde den grundlæggende årsag.
Blitzkaizen Se kaizen.
Celle En celle er en samling af forskellige typer processer, som kan færdiggøre et produkt eller serviceydelse fuldstændigt. Målet er at lave et styk ad gangen, fx som ved en operation af en patient på en operationsstue.
Effektivitet, indre Evnen til at anvende ressourcerne optimalt i forhold til en konkret opgave.
Effektivitet, ydre Evnen til at anvende ressourcerne optimalt i forhold til mulighederne i omgivelserne.
Leanagent Leanagent eller
forandringsagent er en person, der har til opgave at implementere lean.
Personen trænes i metoder og værktøjer og arbejder del- eller fuldtids med at
gennemføre et eller flere projekter.
Flow »Flow« eller på dansk flydende strøm er et af de fem grundlæggende leanprincipper [s. 42]. Det karakteriseres ved at en service eller patient flyttes (flow) fra proces til proces uden spild.
Heijunka »Heijunka« betyder udjævning og handler om at gentage arbejdet jævnt fra dag til dag, således at produktionen foregår i nogenlunde takt med efterspørgslen.
Ikke-værdiskabende Betegnelsen anvendes om aktiviteter, der ikke tilfører værdi til behandlingen, plejen eller til patientens oplevelse af den leverede service. Nogle kan let fjernes mens andre er indbygget i det nuværende system.
Jidoka Når en fejl i processen opdages, stoppes op og man gennemfører en række aktiviteter med hjælp udefra, der forhindrer at fejlen gentager sig.
Just in time Er et princip, hvor man laver alt lige til tiden i den rette mængde og leverer til det rette sted. Man undgår herved overproduktion.
Kaizen Kaizen er et af de fem leanprincipper og betegnelsen for løbende, daglige forbedringer udført af alle i organisationen. Blitzkaizen (eller kaizenevent) bruges til at gennemføre et større forandringstiltag og forløber over en kort, koncentreret periode fx af tre til fem dages varighed.
Kanban Kanban betyder signal og bruges til at styre produktionen gennem træk i forsyningskæden.
Muda/spild Der findes syv typer spild – overproduktion, ventetid, transport, lager, fejl, uhensigtsmæssige processer og unødvendige bevægelser.
Mura Mura dækker over ujævn arbejdsbelastning af medarbejderne, som følge af opgørelse af produktionen efter faste terminer.
Muri Muri er overbelastning af medarbejdere og maskiner, fx fordi man er bagud i forhold til en deadline.
Omstillingstid Omstillingstid er den tid, der går mens man skifter fra at producere en type til en anden. Defineres i en masseproduktion som tiden fra sidste gode emne til første gode emne i den nye produktion. På et hospital kan man selvfølgelig ikke tillade dårlige behandlinger. Omstillingstiden sammenlignes med »skiftetiden« på en operationsstue, som er den term der anvendes i denne rapport.
Poke Yoke Et værktøj (system) som hindrer at en fejl opstår. Det kan eksempelvis være en alarm, der går, hvis det er en forkert patient, som er hentet fra sengeafsnittet.
Pull »Pull« (træk) er et af de fem grundlæggende leanprincipper og betyder, at det er den efterfølgende proces, som trækker arbejdet fra den forrige proces – fx at medicinen først trækkes op i en sprøjte, når det skal bruges til en patient og ikke i forvejen.
SMED Single Minute Exchange of Dies (SMED) er en metode, der bidrager til at reducere omstillingstiden. Eksempelvis gøres omstillingstiden op i interne og eksterne aktiviteter, hvor de eksterne kan foretages mens en operation stadig foregår.
Stabilitet i processer Handler om, at der er orden i de fire M’er:
- Maskiner/udstyr er til rådighed, når de skal bruges
- Medarbejdere med de rette kompetencer er til rådighed og bidrager til løbende forbedringer
- Materialer er som specificeret og til rådighed
- Metoder er beskrevet og forstået af alle, der anvender dem.
Synlig ledelse Handler om at være til stede (gemba) og lade tavler skabe indsigt i præstationer og forbedringsarbejde.
Takttid Beskriver tiden der går mellem en opgave er udført, til den næste er færdig.
TPM Total Productive Maintenance (TPM) – et koncept med løbende forbedringer, vedligehold og træning for at undgå at udstyr bryder ned pga. misbrug.
TQM Total Quality Management (TQM) går ud på at reducere fejl og omkostninger forbundet med kvalitet. Mange værktøjer i TQM går igen i lean.
VSM/VSA Se værdistrømsanalyse.
Værdi Værdi er alle de aktiviteter, som en kunde (fx patient) er villig til at betale for og bidrager positivt til kundens oplevelse.
Værdistrøm De processer som tilsammen skaber værdien for patienten.
Værdistrømsanalyse Value Stream Mapping (VSM) og efterfølgende Value Stream Analysis (VSA) er kortlægning af den nuværende værdistrøm og efterfølgende analyse og design af den fremtidige, forbedrede værdistrøm.
”All organisations are perfectly aligned to get the results they get.”
(Arthur W. Jones)
Formål Formålet med denne del er først og fremmest, at sætte scenen for hvordan en ortopædkirurgisk afdeling fungerer.
Primære case Dette gøres med en gennemgående beskrivelse af driften af centraloperationsgangen på Bispebjerg Hospital, hvilket leder frem til en identificering af de generelle behov for forandringer og problemstillinger i hospitalssektoren i begyndelsen af rapportens tredje del.
Historie Bispebjerg Hospital blev tegnet af en af datidens store arkitekter Martin Nyrop, som bl.a. har tegnet Københavns Rådhus. Det blev indviet i 1913 og er dermed et af Danmarks ældste aktive hospitaler, men med en række smarte indbyggede faciliteter som fx underjordiske transportgange og elevatorer. Kapaciteten var fra starten stor med plads til 700 patienter og mulig udvidelse med op til 1600 sengepladser. Bygningerne var lave da arkitekten ikke ønskede, at man skulle føle sig knuget af dimensionerne. På den tid lå hospitalet uden for byen i smukke grønne omgivelser, som stadig præger hospitalsområdet den dag i dag[9].
Bispebjerg er i dag et af hospitalerne i Region Hovedstaden[10] (H:S) og er beliggende i Københavns nordvest kvarter. Hospitalet er et universitetshospital og tilhører gruppen af store specialiserede sygehuse i Danmark.
Foto 1 – Bygning på Bispebjerg Hospital i åbningsåret 1913 [Foto. Holger Damgaard, Den Nationale Billedbase, Det Kongelige Bibliotek].
Nøgletal Udtrykt i tal fra 2007 dækkede kapaciteten/produktiviteten over ca. 500 sengepladser, 32.590 indlæggelser, 201.797 ambulante besøg og 42.964 skadestuebesøg. For at imødekomme dette behov havde organisationen 2.953 fuldtidsansatte i 2007, og budgettet for 2008 var på 1,4 mia. kroner netto[11].
Fremtid Inden for fem-ti år skulle hospitalet udbygges, så det kunne fungere som områdehospital for »Byen«, som inkluderede de københavnske bydele Bispebjerg, Brønshøj-Husum, Indre by, Nørrebro, Vanløse og Østerbro samt Frederiksberg Kommune med i alt ca. 400.000 borgere[12].
Organisation Organisatorisk var Bispebjerg en kompleks størrelse opdelt i mange afdelinger, som i høj grad var selvstyrende. Det kunne derfor synes nærliggende at beskrive forholdet mellem afdelingerne på Bispebjerg som autonome siloer, der udvekslede patienter på tværs af en eller flere siloer (Figur 3). Hver gang patienten skiftede afdeling, skiftede ansvaret for patienten også.
Figur 3 – Hospitalsorganisationen var opbygget af delvist selvstyrende afdelinger, hvilket kunne illustreres som siloer, hvor ansvaret flød vertikalt, mens patienter blev behandlet horisontalt. På øverste lag var direktionen og mellem dem afdelingernes samlede service, administration og driftsfunktioner (Egen tilvirkning).
Vision Direktionen
på Bispebjerg havde formuleret følgende vision, mission og værdier for
organisationen
-
Et
sted, hvor alle mennesker trives,
-
Et hospital
i konstant udvikling efter nye og bedre behandlingstilbud,
-
Et
hospital, der anerkendes for sin høje faglige standard og effektivitet inden
for alle funktioner,
-
Et
sted, hvor alle patienter oplever en personlig behandling
Mission Bispebjerg Hospitals mission og hovedopgave er behandling og pleje, forskning, uddannelse og forebyggelse.
Værdier Hospitalets
fire værdier skulle udgøre en platform for de beslutninger, der blev truffet i
det daglige.
(1) Faglighed: Bispebjerg Hospital skal præges af høj faglighed i alle funktioner. De faglige argumenter skal vægtes højt, og alle ansatte skal bidrage med en høj faglig indsats
(2) Udvikling: På Bispebjerg Hospital skal eksistere en unik, stærk udviklingskultur, der viser sig både i overordnede prioriteringer og i den enkelte ansattes arbejde og indstilling
(3) Inddragelse: Bispebjerg Hospital tror på værdien af at inddrage det enkelte menneske i de sammenhænge, det indgår i; både som patient, pårørende og som medarbejder
(4) Fællesskab: På Bispebjerg Hospital skal herske en særlig følelse af at indgå i et større fællesskab, som alle på hospitalet bidrager til, har glæde af og kan støtte sig til
Selvom der forekom at være mere dybde og »personlighed« i Bispebjergs vision, mission og værdier, så støttede de sig alligevel bemærkelsesværdigt op af de på s. 14 definerede krav til en løsning. Dette var en vigtig iagttagelse, idet det grundlæggende fundament allerede var tilpasset organisationens udfordringer, og derfor ikke behøvede nogen ændringer. En anden vigtig observation var, at der i værdierne ikke var nogen barrierer eller modstrid i hverken vision, mission eller værdier for indførelse af lean jf. »leanprincipperne«, som gennemgås på s. 42. Forudsætningerne for indførelse af lean var dermed til stede i forhold til hospitalets grundlæggende værdier.
Visionen tydeliggjorde dog ikke, at fremtidens krav [s.14] skulle imødekommes med de samme eller færre ressourcer. Direktionen på Bispebjerg var formodentlig klar over det politiske/økonomiske pres, men ønskede antageligvis ikke at medtage kravet da de udformede visionen, og derved bukke under for presset, hvilket kunne betyde endnu færre ressourcer i fremtiden. Det anses derfor ikke, at være en direkte barriere for lean.
I
de følgende afsnit beskrives behandlingen af patienter på
centraloperationsgangen på Bispebjerg med det formål at kortlægge afdelingens
opbygning, patienter, samarbejdsafdelinger, personale, funktioner, opgaver og
rutiner – med andre ord de kerneprocesser, der skaber afdelingens output.
Afdeling
Z blev dannet 1. september 2005 efter en fusion mellem den tidligere
anæstesiologiske afdeling R og operationsafdeling COA, som indtil da havde haft
hver sin afdelingsledelse. Sammenlægningen blev fundet naturlig, da
afdelingerne i forvejen samarbejdede omkring patientforløbene på
operationsgangen, i opvågningen og på intensivafsnit
Opbygning Anæstesi- og operationsafdelingen var en af mange adskilte afdelinger på Bispebjerg Hospital. Afdelingens struktur bestod af tre operationsafsnit med tilhørende opvågningsafsnit, et intensivt terapiafsnit med syv sengepladser, et smerteambulatorium, en sterilcentral og en giftlinje.
Kerneydelser Afdelingen varetog mange forskellige funktioner fx at give anæstesi, lave perioperativ observation og behandling, yde assistance til operationer, give intensiv terapi, behandle patienter med akutte og kroniske smerter, tilbyde landsdækkende telefonrådgivning hele døgnet vedrørende forgiftninger og varetage sterilvareforsyningen til hospitalets afdelinger.
Forskning/uddannelse Foruden de førnævnte ydelser kom forskning og uddannelse af
nye speciallæger og sygeplejersker. Til eksempel blev der uddannet omkring 25
pct. af Danmarks kommende anæstesilæger på afdelingen
Værdigrundlag Afdelingens ansatte havde i fællesskab vedtaget et værdigrundlag, som det var meningen skulle danne fundamentet for det daglige arbejde[14].
- Faglighed og sikkerhed
- Udvikling
- Inddragelse
- Respektfuldt fællesskab
Organisations diagram Organisationsstrukturen i afdeling Z kunne illustreres, som
det var gjort i årsberetningen fra afdelingen, hvilket er vist i Figur 4
Alternativ struktur I forhold til arbejdsgange vedrørende en operationsopgave kunne strukturen alternativt illustreres ved siloer på samme måde, som hospitalets overordnede opbygning i forrige kapitel. Herved kunne synliggøres personalets organisation, som traditionelt var organiseret i faggrupper og specialer, hvilket danner udgangspunktet for den viste inddeling. Grunden, til at netop siloer er egnede, er, at de illustrerer den firkantede opbygning af arbejdsopgaveopdelingerne inden for sundhedsvæsenet med hensyn til, »hvem gør og må gøre hvad?«. De interdisciplinære opgaver kunne være vanskelige at håndtere.
Figur 4 – Afdeling Z’s organisationsdiagram
Afdelingsledelsen bestod af den ledende overlæge, som var ansvarlig for alle læger, samt den ledende oversygeplejerske, som var ansvarlig leder for sygeplejerskerne, portørerne og sygehjælpere mv. Lægerne var igen delt op i anæstesilæger og kirurger, og sygeplejerskerne var delt op i anæstesisygeplejersker og operationssygeplejersker.
Figur 5 – Opbygningen af afdelinger kan beskrives med siloer for de forskellige personalegrupper, hvor ansvaret flyder vertikalt, mens patienterne behandles horisontalt på tværs af faggrupper (Egen tilvirkning).
På mellemlederniveau var der en afdelingssygeplejerske for anæstesien og tre afdelingssygeplejersker for ortopædkirurgisk afdeling. Rengøringen var ledet af et eksternt firma.
Centraloperationsgangen bestod af tre underafsnit, hhv. ZOA1, ZOA2 og ZOA3, som var fysisk adskilte. ZOA1 og ZOA2 varetog primært elektive ortopædkirurgiske funktioner, mens ZOA3 varetog den elektive abdominalkirurgiske funktion (mave-tarm). På ZOA1 var der hver dag tildelt et bestemt antal operationslejer til akut kirurgi, som foregik sideløbende med de elektive indgreb.
ZOA1 havde døgnfunktion og var tilknyttet skadestuen, mens ZOA2 og ZOA3 kun havde åbent på hverdage i dagtimerne.
Organisering af plejen På ZOA var afdelingssygeplejersker og sygeplejersker med klinisk specialistfunktion fastansat inden for deres speciale. Resten af personalet var ansat i stillinger med skiftende vagter, men med midlertidig tilknytning til enten ZOA1/2 (ortopædkirurgi) eller ZOA3 (mave-tarmkirurgi).
Koordinering Personalet blev hver dag fordelt i teams svarende til den pågældende dags operative operationsstuer. Den overordnede koordinering på ZOA1/2 blev varetaget af en koordinator, enten en operations- eller en anæstesisygeplejerske, som i samarbejde med stueteamet havde ansvaret for afviklingen af dagsprogrammet. På ZOA3 var operationsteamet delvis selvstyrende under supervision af afdelingssygeplejerskerne fra hhv. operations- og anæstesiafdelingen.
Patientprofil ZOA modtog patienter hele døgnet til både
akut og planlagt behandling. De fleste patienter kom fra Københavns og
Frederiksberg Kommune. Hovedparten af patienterne var mellem 40 og 80 år og
repræsenterede alle sociale lag. Afdelingens
nøgletal for 2006 var på 7583 anæstesier, som blev øget til 8.310 anæstesier i
2007, hvilket svarede til en produktionsøgning på 9,6 pct.
I det følgende ses nærmere på arbejdet med ortopædkirurgi på ZOA1 og ZOA2.
På ZOA1 og ZOA2 arbejdede omkring 70 personer i dagtimerne fordelt på flere faggrupper, hhv. læger, sygeplejersker, portører, sygehjælpere, social og sundhedsassistenter samt rengøringsassistenter.
De skulle dagligt sørge for, at afviklingen af 15 elektive operationer forløb planmæssigt på fem elektive operationslejer. Dertil kom de akutte operationer, som foregik sideløbende på et akutleje.
Figur 6 – En operation af en patient skulle koordineres i samarbejde mellem mange faggrupper. Under operationen var to operationssygeplejersker samt en anæstesisygeplejerske fast på stuen, mens andre kom og gik (Egen tilvirkning).
Team Hver stue var bemandet med et team bestående af en anæstesisygeplejerske, to operationssygeplejersker[15], en anæstesilæge under bedøvelsen samt en kirurg under indgrebet. Hertil kom en portør og rengøringspersonalet, som løbende blev brugt.
Stramt koblet proces Overlæge Kenneth Jensen beskrev under en samtale en operation, som en stramt koblet proces jf. Figur 7, der bestod af mange underprocesser med forskellige ansvarshavere, hvilket krævede kontinuerlig koordination. Hvis en stramt koblet proces ikke blev koordineret i tilstrækkelig grad, opstod mange små gab, som førte til ventetid og forsinkelse. Et andet problem var stor variation i operationstiden. Derfor var der ikke fastlagte tidspunkter i løbet af dagen udover starttidspunkt for den første operation (8:00) og sluttidspunktet for arbejdsdagen (15:30), hvilke ofte ikke kunne overholdes.
Klargøring til operation En typisk operation forløb i overordnede træk på følgende måde. Patienten blev hentet og kørt fra sengeafsnittet til operationsstuen af portøren. Samtidigt havde anæstesisygeplejersken gjort anæstesien klar, og operationssygeplejerskerne havde fundet instrumenter til operationen frem. Under modtagelsen på stuen blev patientens identitet tjekket. Når operationsstuen var klar anbragtes patienten på lejet. Anæstesilægen ankom og indledt anæstesien. Herefter hjalp portøren evt. gulvsygeplejersken med at indstille lejet og anrette patienten mht. operationen. Anæstesilægen forlod derpå stuen. Kirurgen ankom, tjekkede patienten og gik derefter i vask. Patienten blev sprittet af og dækket til.
Operation Selve
operationen blev foretaget af kirurgen. Operationstiden afhang af
operationstypen, kompleksiteten, kirurgens erfaring, og om der samtidigt var
uddannelsesfunktion på stuen.
Figur 7 – En operationsdag var en stramt koblet proces, som var meget sårbar over for forsinkelser (Egen tilvirkning).
Afslutning af operation Operationen blev efterfølgende afsluttet, og kirurgen forlod derpå stuen. Patienten blev så gjort klar til flytning, hvorefter portøren tilkaldtes og hjalp med at flytte patienten fra operationslejet til sengen. Patienten blev kørt ud af operationsstuen og videre til opvågningsstuen. De brugte instrumenter mv. blev pakket sammen og sendt til vask, og rengøringen blev tilkaldt.
Rengøring Stuen blev dernæst gjort ren og klar til næste operation. Rengøringen af en stue tog mellem tre og seks minutter afhængig af, hvor meget operationen havde svinet.
Starttiden Starttiden var det tidspunkt dagsprogrammets første operation startede på. På afdeling Z var det defineret som, tidspunktet hvor anæstesisygeplejersken modtog patienten på stuen, hvilket var det meningen skulle ske inden kl. 08:10. Godt 30 pct. af stuerne på ZOA1 og ZOA2 startede ikke til tiden før lean, og spildtiden var i gennemsnit hhv. 90 og 60 minutter jf. Dansk Anæstesi Database (DAD)[16].
Skiftetiden På Bispebjerg Hospital var skiftetiden den tid, der gik fra den behandlede patient blev modtaget på opvågningen, til den næste patient blev modtaget på stuen (definition I). Dette havde man valgt, fordi man herved kunne generere de mest valide tal. På ZOA1 og ZOA2 var hhv. 35 pct. og 50 pct. af skiftetiderne på under 30 minutter før lean.
Portør og rengøring Portøren kunne i nogle situationer være en flaskehals, fordi hver portør betjente to til tre stuer og skulle tilkaldes efter behov med en personsøger[17]. På samme måde tilkaldte man rengøringspersonalet, som var to personer om samtlige (seks) operationsstuer. En normal rengøring tog tre til seks minutter, hvilket betød at når to eller flere stuer var færdige samtidigt opstod en kortvarig flaskehals. Én gang i døgnet skulle hver operationsstue desuden slutrengøres, uanset om den havde været brugt eller ej. Slutrengøringen var mere omfattende og tog derfor længere tid end en normal rengøring.
De elektive operationer, der ikke kunne færdiggøres i dagvagten enten aflystes eller fortsatte ind i aftenvagten, som sammen med aftenvagten egentligt var tilsigtet akutte operationer. Dette var ofte mere regelen end undtagelsen og skete blandt andet af årsager som:
- Aflysning af leje ved personalefravær
- Opståede komplikationer under operationen
- Løbende ændringer i dagsprogrammet pga. aflysninger, flytninger mv.
- Særligt krævede intensive patienter
- Særligt mange akutte patienter
- Varierende opstart af den første operation på operationsstuen
- Små ventetider på patient, kirurg, udstyr og instrumenter mv.
Foto 2 – En operationsstue på Bispebjerg i 1960 (Operationsstue / foto. Eskild Fut Jensen, 1960. - neg. 79752. - DT003355 fra Den Nationale Billedbase, Det Kongelige Bibliotek)
Overarbejde En
almindelige arbejdsdag var planlagt til at slutte kl. 15:30, men risikoen for
overarbejde var på 25 pct. for ZOA1 og 10 pct. for ZOA2
Personalemangel Et andet problem var mangel på personale. I 2008
var der en generel mangel på personale på de danske sygehuse. Dette galt også
Bispebjerg. Derfor arbejdede man med at udvide arbejdsopgaverne ned igennem
systemet, og lean med kontinuerte forbedringer blev nævnt som noget, der kunne
bruges til at sikre mere tid og minimere spildtid
|
Faggrupper |
Region Hovedstaden |
Bispebjerg Hospital |
|
Sygeplejersker |
792 |
201 |
|
Radiografer |
25 |
2 |
|
Bioanalytikere |
55 |
1 |
|
Social- og sundhedsassistenter |
53 |
12 |
|
Speciallæger |
146 |
10 |
|
Lægesekretærer |
217 |
39 |
|
Teknisk personale |
56 |
1 |
Tabel 4 – Stillinger, der
ville blive besat, hvis det var muligt at skaffe personale
Denne del gav indblik i den ortopædkirurgiske scene og nogle af de problemstillinger, der viser sig i en kompleks og tilsyneladende uforudsigelig drift. Strukturen på Bispebjerg Hospital viste sig at indeholde et horisontalt patientflow på tværs af afdelinger og afsnit, mens ledelses-, ansvars- og kommunikationsstrukturen var vertikalt bygget op [s.29].
Afviklingen af et operationsprogram var en stramt koblet proces, som let kunne forsinkes af ukoordinerede arbejdsopgaver mellem operationsstuens aktører [s.34]. Denne tendens blev forstærket af en formel opdeling af arbejdsopgaver og -områder mellem faggrupper [s.32].
Der blev klarlagt nogle væsentlige problemer, som førte til lavere effektivitet og produktivitet [s.36]:
- Ventetider og aflysninger
- Stor variation i produktivitet
- Uklarhed omkring koordinering og interdisciplinære opgaver
- Personalemangel
Afrunding Det næste kapital handler om leanteori og
lean i praksis på operationsgangen. Praksis bliver illustreret ved tre
projekter fra danske hospitaler i perioden 2007-2008. Det første blev
implementeret på Bispebjerg Hospital – på den scene, som netop er blevet
optegnet i dette foregående.
“Whether you believe you can, or you believe you can’t, you’re
absolutely right.”
(Henry Ford)
I rapports tredje del skitseres indledningsvis behovet for forandring og de problemstillinger, der findes i hospitalssektoren. Dernæst følger et teoriafsnit om lean, som giver de nødvendige forudsætninger for at kunne forstå begreberne i de undersøgte leanprojekter.
Herefter beskrives hovedcasens effektiviseringsprojekt, som har primær fokus i denne rapport. Derpå følger en præsentation af to andre cases fra lignende hospitalsafdelinger.
Kortlægningen af implementering af lean på det ortopædkirurgiske område danner udgangspunktet i den senere analyse og efterfølgende udvikling af en model i rapportens del fire.
Markante forandringer kommer ofte, når verden, et samfund, en organisation eller et menneske er presset til det. Der kan være mange årsager, men som regel skyldes det uoverensstemmelser med virkeligheden. Det er nærliggende at få det indtryk, at virkeligheden pludselig har ændret sig, men i realiteten er det fordi, der er en forskel på den hastighed, virkeligheden har udviklet sig med, og den hastighed objektet for forandring har ændret sig. Et behov for forandring er opstået, og objektet skal rettes ind for at komme på trit med virkeligheden.
Når afstanden til virkeligheden er stor, er behovet for forandring også stort, og der tales ofte om en »brændende platform«[19], fordi forandring er brændende nødvendigt for at overleve. For at komme på omgangshøjde med virkeligheden er der behov for at spurte. Det er nemmere at acceptere forandringer, jo større behovet er – og derfor mobiliseres ressourcer ofte nemmere fra den brændende platform, hvilket kan få den, der skal »sælge« forandringen, til at overdrive. Trues ens eksistens, eksempelvis i tilfælde af en konkurs eller krig, så accepterer folk gerne deres ansvar i det store spil.
Når
afstanden er lille, er behovet for forandring lille, og når der hele tiden
rettes ind, taler man om »kontinuerte forbedringer«. Nogle objekter er så gode
til at forandre sig, at de næsten hele tiden er en lille smule foran
udviklingen af virkeligheden, og dermed er med til at styre retningen. Få
objekter kan være langt foran virkeligheden, men det kan føre til ændring af
både hastigheden og retningen af udviklingen (markant gennembrud). Det svære er
at mobilisere folk i en kultur, hvor der ikke er en fælles forståelse for
behovet for forandring. Derfor er forståelse afgørende. Womack og Jones skriver,
at man om nødvendigt skal »skabe en krise«. Hvis man ser sig grundigt omkring,
skal man nok kunne identificere de virkelig trusler
Selvom
hospitalsvæsenet hele tiden forandres og forbedres, så står det ikke
nødvendigvis mål med alle de forventninger, samfundet stiller eller med det
aktuelle behov. Mange udfordringer står delvist udløste hen, eller de forbliver
områder, hvor der er behov for fortsat udvikling
- Hospitalserhvervede infektioner, undgåelige skader eller død
- Begrænset kapacitet og lange ventelister
- Beskyldninger om ineffektivitet
- Pres på budgetterne
- Samfundets forventninger og behandlingsgarantier
- Personalemangel og overarbejde
- Lav motivation og dårligt arbejdsmiljø
Dårlig sikkerhed og kvalitet, begrænset kapacitet og leveringsproblemer, lav effektivitet, økonomisk pres og lav motivation af personale begrænser sig ikke alene til den danske hospitalssektor. Det er globale udfordringer, som der kæmpes med i organisationer overalt i verden.
Afrunding Det viser, at hospitalerne har et reelt behov for at forandre sig. På den enkelte hospitalsafdeling vil de ovenstående problemstillinger kunne konkretiseres, og hvor mange vil gå igen, vil andre variere i omfang fra afdeling til afdeling og fra hospital til hospital.
For bedre at kunne forstå hospitalernes iværksatte leanprojekter er det nødvendigt at kende teorien. Derfor introduceres begrebet »lean« nærmere i det efterfølgende kapitel.
Ordet lean »Hvad er lean?« Et opslag af ordet i »The Oxford Dictionary« giver nedenstående forklaring.
|
{lean} adjective 1 (of a person or animal) thin, especially
healthily so; having no superfluous fat: his lean, muscular body. (of meat)
containing little fat: lean bacon. (of an industry or company) efficient and
with no wastage: staff were pruned, ostensibly to produce a leaner and fitter
organization. 2 offering little reward, substance, or nourishment; meagre: the lean
winter months | keep a small reserve to tide you over the lean years. 3 (of a vaporized fuel mixture) having a high proportion of air: lean
air-to-fuel ratios. noun [MASS NOUN] the lean part of meat. DERIVATIVES: leanly adverb,
leanness noun. ORIGIN: Old English hlæne, of Germanic origin. |
Tabel 5 – Et opslag af »lean« viser, at ordet er et tillægsord, som stammer fra tysk og har tre grundlæggende betydninger (The Oxford Dictionary).
Om en person betyder »lean« altså tynd, sund, muskuløs og uden unødvendigt fedt. Eksemplet længere nede i opslaget giver et noget anderledes billede og beskriver en lean virksomhed som: effektiv og uden spild, hvor personalet nedskæres angiveligt for at skabe en tyndere og mere egnet organisation.
Spørgsmålet »Hvad er lean?« blev hermed besvaret, men ikke på en måde, som kommer lean tilnærmelsesvis til rette. Derfor er der stadig brug for en nærmere forklaring af lean som teoretisk begreb.
Historien om lean Historien om lean kan startes flere steder. Selvom lean bygger på endnu tidligere metoder og teorier, så starter historien rigtigt hos bilproducenten Toyota i tiden lige efter anden verdenskrig. Det var et tidspunkt, hvor den japanske industri bl.a. havde svært ved at klare sig i konkurrence med den amerikanske. Gennem de næste mange år udviklede Toyota, Toyota Production System (TPS), uden vesten bemærkede noget. Dette skulle ændre sig, da den amerikanske bilindustri kom i krise i 1980erne, mens Toyota fortsat havde positive tal på bundlinjen.
Bogen
»The Machine That Changed the World« udkom i 1990 og er den første, som
beskriver Toyotas produktionsmetode med termen »lean«. Den handler hovedsageligt
om forskellene mellem masseproduktion og leanproduktion, samt hvorfor
leanmetoden er overlegen
Dengang var Toyota omtrent halvt så stor som Ford. I 2008, 18 år senere, er Toyota verdens største bilproducent. I løbet af de samme 18 år har lean utvivlsomt spredt sig, og det er ikke bare til konkurrenterne i bilindustrien.
Leanfilosofi Filosofien bag »lean« handler kort fortalt om:
At få de rigtige ting, i den rigtige
kvalitet, til de rigtige steder, på det rigtige tidspunkt, i de rigtige mængder
samtidigt med at spild minimeres, og der er fleksibilitet samt åbenhed for
forandringer.
Lean bliver dermed retorisk, rigtigt eller forkert, sort eller hvid. »Hvorfor det?« kunne den interesserede læser spørge. Et enkelt tankeeksperiment burde kunne få de fleste til at se den indbyggede fornuft i lean. Derfor inverteres den førnævnte sætning, hvorved den kommer til at lyde således:
Lean
handler om at få de forkerte ting, i den forkerte kvalitet, til de forkerte
steder, på det forkerte tidspunkt, i de forkerte mængder samtidigt med at spild
maksimeres, og der er ufleksibilitet samt modstand mod forandringer.
Nej, vel? En organisation med den filosofi overlever næppe ret længe i en markedsøkonomi. På samme måde kan man vende alle andre sætninger i lean, uanset om det handler om principper eller værktøjer, således at det hele fremstår som god, gammel, almindelig, sund fornuft eller blot fundamental logik.
Pointen er, at det er svært at være uenig med selve filosofien i lean. Intentionerne i de fleste organisationer har sandsynligvis altid været at gøre de ting, lean indeholder.
Når hverken strukturer, processer og opgaver i virkelighedens verden er »lean« – eller er forskellig fra de bedste intentioner – er forklaringen, at det ikke bare er lige til. Ellers ville alle gøre det eller have gjort det for længst.
Derfor kan man selv med fornuft komme i tvivl om, hvornår noget er lean, og hvornår det ikke er. Eksempelvis, »når noget er effektivt og optimalt, er det så pr. definition lean?« Det korte svar er »nej«, mens et længere svar kræver et dybere indblik i, hvad lean er.
Grundprincipper I Womacks og Jones’ anden bog om lean, »Lean
Thinking« oprindelig fra 1996,
begyndte der at være mere substans i form af anvendelige principper, værktøjer
og metoder til at udøve lean. Leanfilosofien har fem grundprincipper, som
danner fundamentet i en implementering og efterfølgende leankultur
(1) Specify value (identificer kundeværdi)
(2) Identify the Value Stream (skab
værdistrømme)
(3) Flow (skab flow uden stop)
(4) Pull (indfør nye styringsprincipper)
(5) Perfection (lav kaizen hver dag)
Danske termer er fra (Christensen et al, 2006)
En proces, der er lean, er altså ikke bare »effektiv« og »optimal«, men er frem for alt omgivet af en »reflekterende forbedringskultur«, der søger mod det perfekte og praktisere kaizen i det daglige. Herved åbnes muligheden for at et succesfuldt leanprojekt kan identificeres ved brug af leanprincipper og adskilles fra et andet succesfuldt effektiviseringsprojekt, som ikke er lean.
Leanværktøjer Til gennemførelse af
principperne eksisterer en række værktøjer, som bruges og tilpasse efter de
identificerede behov i den enkelte organisation. Redskaberne er i sig selv
enkle og kan anvendes på mange forskellige måder. I bogen »Learning to see« blev værktøjet »værdistrømsanalyse«
(VSM/VSA) introduceret
Helt universelt kan alle værktøjer selvfølgelig anvendes både rigtigt og forkert, men virker et nyt værktøj ikke efter hensigten, vil man i de fleste kulturer stoppe med at bruge det og gå tilbage til de gamle vaner. Herved kan man ved identifikation af leanværktøjer og deres anvendelse sige noget om den enkelte organisations succes i et leanprojekt. Et problem ved denne tilgang er dog, at selvom et eller flere værktøjer skaber resultater, så viser det ikke med sikkerhed at en organisation er lean. Desuden stammer værktøjerne grundlæggende ikke fra lean men fra andre effektiviseringsmetoder. Derfor regnes den vigtigste indikator stadig for at være leanprincipperne, som nu vil blive udvidet.
Udvidet leanprincipper Jeffrey Liker fremhæver at Toyota bilers
succes ligger i måden de udvikles og produceres på, hvilket kan henføres til
den bagvedliggende forretningsfilosofi, som han identificerer til at indeholde
følgende 14 principper
|
I) Langsigtet filosofi |
(1) Baser
dine ledelsesbeslutninger på en langsigtet filosofi, selv på bekostning af kortsigtede
finansielle mål |
|
II)
Den rigtige proces vil producere de rigtige resultater |
(2) Skab kontinuerligt flow i processerne for at bringe problemerne op til overfladen (3) Brug »pull« systemer for at undgå overproduktion (4) Udjævn arbejdsbelastningen (heijunka) (arbejd som en skildpadde, ikke som en hare) (5) Opbyg en kultur som stopper op for at ordne problemerne for at få kvaliteten rigtig første gang (6) Standardiserede opgaver og processer er grundlaget for kontinuerlig forbedring og medarbejder bemyndigelse (7) Brug visuel kontrol så ingen problemer er skjulte (8) Brug
kun pålidelig, gennemtestet teknologi som tjener dit personale og processerne |
|
III)
Tilfør værdi til organisationen ved at udvikle dit personale |
(9) Opdyrk ledere som har indgående forståelse for arbejdet, lever efter filosofien og lærer den til andre (10) Udvikl exceptionelle medarbejdere og teams som følger din organisations filosofi (11) Respekter
dit omfattende netværk af partnere og leverandører ved at udfordre dem og
hjælpe dem med at forbedre sig |
|
IV)
Kontinuerlig løsning af roden af problemerne driver organisatorisk læring |
(12) Gå og se ved selvsyn for grundlæggende at forstå situationen (Genchi Genbutsu) (13) Træf beslutninger langsomt gennem konsensus, overvej alle muligheder grundigt – gennemfør så beslutninger hurtigt (nemawashi) (14)
Bliv en lærende organisation gennem ubøjelig refleksion (hansei) og
kontinuerlig forbedring (kaizen) |
(Egen oversættelse)
Likers udvidede principper er mere konkrete end de fem grundprincipper, og kan derfor også hjælpe med at besvare om, noget er lean, eller ikke er lean.
Leantransformation Når lean implementeres, startes en transformation, som
kan foregå i tre niveauer
(1) Man forbedrer den måde, hver aktivitet foregår på eller en afdeling arbejder på (point kaizen)
(2) Man nydesigner patientens samlede vej gennem systemet (value stream kaizen)
(3) Man nytænker måden, hvorpå organisationen håndterer disse veje og synkroniserer støttende aktiviteter (system kaizen)
(Egen tilvirkning)
Point
kaizen er mindre omfattende og kan derfor i praksis være optimering af en isoleret
delproces. Womack og Jones advarer mod overdrevet brug af point kaizen uden
samtidige aktiviteter de andre niveauer, og kalder dette »kamikaze kaizen«,
hvilket skyldes mange små isolerede sejre, men tab af den store kamp mod »muda«
Hvad
er erfaringerne, når det kommer til at ændre en kultur med lean? Liker skriver,
at man skal starte fra toppen og muligvis kræver en drastisk omorganisering af
den overordnede ledelse. Derudover skal man involvere medarbejdere nedefra og
op og bruge mellemledere som forandringsagenter. Det tager tid at udvikle folk,
så de virkeligt forstår og lever efter leanfilosofien. På en skala over hvor
besværligt det er, så er det »ekstremt« svært
Kritiske faktorer Eaton og Phillips undersøgte, hvad der adskiller engelske organisationer med »leansucces« fra de, som er mindre succesfulde. De fandt frem til, at det er de samme otte faktorer i både produktionsindustrien og i sundhedsvæsenet (Eaton & Phillips, 2008)[s.21-28].
- Kommunikation
- Ressourcer
- Involvering
- Træning
- Implementering
- Pejling
- Præstation
- Lederskab
(Egen oversættelse)
Disse faktorer kan danne udgangspunkt i en opstilling af erfarede muligheder og barrierer i de undersøgte organisationer.
Der findes kun ganske få kritiske værker om lean, hvilket måske kan hænge sammen med, at det nævnt kan være svært at være imod den grundlæggende filosofi i lean [s.42]. Kilder på Internettet har ofte karakter af generel modstand mod forandring eller afspejler en ensidig og useriøs holdning. Et værk indgår dog næsten altid som reference i debatten.
I
1996 tog en ung amerikansk ingeniør ved navn Darius Mehri et job på en af
Toyotas fabrikker i Japan og under opholdet frem til 1999, nedfældede han sine
iagttagelser udførligt i en dagbog, som senere blev udgivet som bog med titlen
»Notes from Toyota-land«. Bogen giver indsigt i de faktiske forhold på en
Toyota ejet fabrik og ser om bag Toyota-metodens facade og kritiske forhold i
den japanske kultur
»Notes from Toyota-land« har faktisk solgt rigtigt godt, så fraværet af gode kritiske værker hænger derfor ikke sammen med, at management teoretikerne ikke kan sælge negativt vinklede bøger om lean.
Afrunding En kort fremstilling af historien om lean har belyst teorien, som skal hjælpe med at identificere forudsætninger, muligheder og barrierer for implementering af lean. En organisation kan dermed godt være effektiv og optimal uden at være lean, hvorfor det blev fundet nødvendigt, at kunne vurdere om noget er lean. Her spiller leanprincipperne og den forandrede kultur en væsentlig rolle, hvilket dermed kan bruges i analysen af de reelle leanprojekter.
Den viden, som danner baggrund for dette afsnit, blev indsamlet under eget ophold på Bispebjerg Hospital i løbet af foråret 2008. I første omgang i en periode på seks uger i februar og marts, hvor arbejdsgange, personalegrupper og patienter blev fulgt. I resten af projektperioden blev afdelingen regelmæssigt besøgt. Skriftlige dokumenter og tal fra afdelingen er sammenholdt med observationer for at opnå en form for konsistens mellem data, virkelighed og målsætninger.
Strejke Dette projekt blev i nogen grad påvirket af sygeplejerskernes strejke fra 16. april og frem til og med 13. juni 2008, der historisk var den længste strejke på sundhedsområdet. Det gav samtidigt indblik i en vigtig del af arbejdsmarkedets kræfter og vilkår, men desværre lå strejken op til indkøringen af særligt effektive operationsstuer 5. maj, som i forvejen var blevet udskudt. I stedet startede stuerne 16. juni, hvorved kun de kortsigtede resultater af indførelsen er kendte.
I de følgende afsnit skitseres leanimplementeringen på Bispebjerg Hospitals afdeling Z. Der vil ikke blive skelnet mellem, om optimeringstiltag særligt skyldes lean, eller om det ville være foregået alligevel. Det er hensigten at beskrive de faktuelle forhold i perioden med lean så godt som muligt.
Først en episode der kunne blive en god vandrehistorie om lean.
På afdelingen var der i lang tid megen snak om, at folk ikke talte godt nok sammen på tværs af faggrupper til trods for, at arbejdet faktisk blev udført i tværfaglige teams. Snakken gik blandt andet på, at kaffestuerne skulle slås sammen, så folk også havde muligheden for at være sammen på tværs af fag i pauserne. Men før det kunne lade sig gøre, skulle der først laves en plan og muligvis også bygges om. Det blev derfor ved snakken, men det skulle ikke vare ved …
En
dag begyndte en overlæge at tage én stol med fra anæstesisygeplejerskernes
lille kaffestue til operationssygeplejerskernes store kaffestue, hver gang han
gik fra den ene ende af operationsgangen til den anden. Der gik noget tid, men
så kom reaktionen også: »Hvorfor tager du vores stole? Nu kan vi jo ikke
længere sidde ned og drikke vores kaffe!«.
Hertil svarede overlægen: »Nu har vi snakket om den fælles kaffestue i
meget lang tid. Hvorfor ikke bare gøre det?«, hvilket der ikke var så meget at
sige til
Denne lille sande historie illustrerer en vigtig pointe i leanfilosofien, som i al sin enkelthed går ud på, at i stedet for hele tiden at snakke frem og tilbage om tingene, så skal man bare prøve dem af i en periode, og se hvordan det hele går. Således er det fint at snakke om tingene, men der skal også ske noget.
Projekt
»Lean i Centraloperationsgangen, ortopædkirurgisk område« startede i september
2006. I en meddelelse dateret 26. september samme år fremgår det, at projektets
formål var at optimere ortopædkirurgiske patienters forløb gennem
operationsafdelingen, sådan at ressourcerne kunne anvendes bedre. Samtidigt
skulle projektet skabe større forståelse for hele patientens vej gennem
hospitalet
Baggrunden
for indførelsen var ifølge afdelingens årsberetning for 2007
- Et generelt langsomt flow i patientens forløb på afsnittet
- En voksende frustration blandt personalet på grund af unødvendige stop
- Uklar koordination af aktiviteterne
- Uventet personalefravær
- Mange ad hoc ændringer i det planlagte dagsprogram
Hverdagen var på mange måder uforudsigelig, og ikke som man kunne ønske sig, fremgik det ligeledes af rapporten.
Projektforløbet, som vil blive uddybet senere, indeholdt fire faser (Figur 8):
(1) Procesudvælgelse og værdi
(2) Problemidentifikation
(3) Løsninger
(4) Implementering
I det følgende skitseres forløbet op til projektets start, hvor projektet fra starten havde stor ledelsesmæssig opbakning – endog på flere niveauer, hvilket havde været utænkeligt på samme afdeling blot et år tidligere[20].
Afdeling Z blev officielt dannet 1. september 2005 ved sammenlægning af anæstesiologiskafdeling R og operationsafdeling COA. Der var efterfølgende udskiftning af ledelsen, skift i ledelsesstil på flere niveauer, og samtidigt foregik et større ombygningsarbejde. På et afsnit gik ledelsesstilen eksempelvis fra at være autokratisk til at være mere deltagende og tilstedeværende.
Karakteristika
for den gamle afsnitsledelse var
- Stor magtdistance
- Stor forskel på autoritet af faggrupper
- Stor gruppering, opretholdelse af fjendebilleder og skarpe faggrænser
- Lav inddragelse af og indflydelse for mange af de ansatte
- Dårlig kommunikation mellem faggrupper
- Problemer og fejl blev overset, gemt eller glemt
Der var med andre ord tidligere betydeligt dårlige vilkår for forandringer, men dog et stort behov for dem.
I overgangsperioden inden lean opstod adskillige konflikter både internt i ledelsen og ned gennem hierarkiet til mellemledere og videre. Det endte faktisk med, at en ret simpel konflikt fik bægeret til at flyde over og den gamle del af ledelsen til at forlade afdelingen.
Selvom det måske ikke helt lyder som en brændende platform jf. s. 40, var der i 2006 et, for de fleste involverede, tydeligt behov for at drive afdelingen anderledes og hermed også muligheden for at forandre afdelingen markant. Lean skulle blive en vigtig brik i dette. [21]
Det blev i efteråret 2006 besluttet af hospitalsdirektionen og afdelingsledelsen at indføre leanprincipper i styring af operationsafsnittet (ZOA) for den planlagte ortopædkirurgi på Bispebjerg Hospital. De økonomiske rammer blev således fastlagt, og en aftale blev indgået.
Konsulentfirmaet Deloitte Business Consulting gav vejledning, og der blev etableret en tværfaglig operationel struktur bestående af en styregruppe, en ledergruppe og en projektgruppe.
Indførelsen
af lean har været opdelt i fire faser, som de følgende afsnit vil beskrive
nærmere. Enkelte aktiviteter kunne placeres i en anden eller flere faser, da
der specielt mellem fase et og to er meget flydende grænser eller parallelitet
i det aktuelle forløb.
Figur 8 – De forskellige faser af projektforløbet på Bispebjerg Hospital (Egen tilvirkning).
Målet for fase et var at etablere projektet, dets struktur og mål, samt vælge de processer, hvorpå projektets fokus skulle ligge. Derfor gennemførtes blandt andet et observationsstudie af 14 dages varighed, hvor konsulenter fra Deloitte fulgte arbejdsgange og patientforløb på afdelingen.
Formål Lean skulle implementeres i forbindelse med afvikling af ortopædkirurgisk operationer på ZOA1-2 med det formål at forbedre operationskapacitetsudnyttelsen og opnå en øget forståelse for det tværgående patientforløb blandt afdelingens medarbejdere.
Afgrænsning Leanprojektet omfattede operationsforløbet
fra portørens afhentning af patienten på sengeafdelingen til og med den
afsluttende transport tilbage fra opvågning (ZOV) til sengeafdelingen. Det blev
yderligere afgrænset ved kun at vedrøre dagvagter på hverdage for stuer med
planlagte operationer. Man fokuserede på udvalgte processer vedrørende
logistik, arbejdsgange og tilrettelæggelse og ikke på de faglige metoder
Succeskriterier I fase 1 blev der fastlagt enkle og målbare succeskriterier, som overordnet var:
- Maksimal lejereduktion på 5 pct. (aflysninger)
- Afviklingen af planlagte operationsprogrammer skal ske inden for den normale dagtidsperiode (start kl. 7:55 og afslutning kl. 15:30)
Disse mål blev kvantificeret til en række målbare nøgletal, som skulle skabe forståelse hos den enkelte medarbejder eller faggruppe, hvilket beskrives senere i dette kapitel [s.55].
Risici Projektledelsen fandt frem til flere risici, som krævede særlig opmærksomhed gennem projektet. For det første faren for at de daglige driftsopgaver prioriteredes højest, hvilket kunne fjerne opmærksomheden fra projektet. For det andet risikerede man, at fremdriften i projektet ville miste momentum eller gå i stå. For de tredje forventede man, at organisationskulturen ville blive svær at ændre og ville yde generel modstand fra flere sider mod forandringen.
Håndtering af risici For at få en optimalt eller succesfuldt projekt på Bispebjerg skulle disse risici håndteres som udfordringer gennem hensigtsfuld projektorganisering, ledelsesinformation og ledelsesmæssig opmærksomhed, involvering samt opbakning fra de involverede eksterne konsulenter. Medarbejderne måtte ikke få det indtryk, at det bare var »endnu et projekt«.
Projektets parter bestod af Deloitte Business Consulting, anæstesiologisk, steril- og operationsafdeling, ortopædkirurgisk afdeling samt direktionen på Bispebjerg Hospital.
Projektorganiseringens formål var at tilgodese forankringen i organisationen, skabe tværgående sammenhæng mellem afsnit og afdelinger, og den lokale organisering skulle sikre medarbejderinvolvering med brede faglige kompetencer. Som noget at det første blev strukturen omkring projektet derfor etableret med følgende grupper:
Styregruppe En styregruppe, bestående af direktion, afdelingsledelser fra de involverede afdelinger samt projektledelsen, skulle være ansvarlig for overordnede beslutninger om projektets rammer samt koordination på tværs af afdelinger.
Ledergruppe En ledergruppe, med ledere fra alle niveauer i afdelingen, skulle være ansvarlig for beslutninger vedrørende implementeringen mht. indhold og rammer, understøttelse af den daglige implementering samt opsamling af tværgående spørgsmål.
Projektledelsesgruppe En projektledelsesgruppe, med projektlederen samt eksterne konsulenter fra Deloitte, skulle være ansvarlig for planlægning og koordinering af implementerings- og mødeaktiviteter samt løbende opfølgning på implementeringer.
Implementeringsgruppe En implementeringsgruppe, bestående af projektlederen samt udvalgte repræsentanter fra alle faggrupper, skulle være ansvarlig for at understøtte implementeringen med information til personalet, opsamling af spørgsmål, rådgivning i dagligdage samt tværgående afklaring af tvivl og spørgsmål.
Arbejdsgrupper Flere arbejdsgrupper, sat sammen som nødvendigt, blev ansvarlige for at gennemarbejde forslag til hurtige forbedringer (»quick wins«).
Med
strukturen og de overordnede mål for projektet på plads kunne fase to, som går
mere i dybden med årsager og problemidentifikation, begynde. Overgangen mellem
de to faser var glidende, og i det reelle forløb blev de betragtet som en
sammenhængende (dog stadig formelt opdelt) fase, hvilket fremgår af forløbets
dokumentation
Værdistrømsanalyse Formålet med fase to var at kortlægge problematikker, der forstyrrede fleksible og smidige arbejdsgange. Flere metoder, værktøjer og analyser blev brugt til dette herunder dataanalyser, observationer, værdistrømsanalyser (VSM/VSA), fokusinterviews, spørgeskemaer, temadage og workshops. Projektdeltagernes kendskab til lean blev hævet med informationstilbud via seminarer, bøger og artikler.
Man forventede, at erfaringer fra andre ortopædkirurgiske operationsgange, hvor man var i gang med lignende projekter, ville kunne bidrage positivt i løsningsfasen. Derfor blev der blandt andet lavet et besøg på et andet hospital for implementeringsgruppen.
Ved bl.a. at udarbejde analyser af værdistrømme, produktionsdata og øge forståelsen af sammenhænge samt identificere spild etablerede man et fundament for senere redesign af kerneprocesserne. Der blev desuden afholdt workshops og lavet interne interviews blandt personalet i denne fase.
Womack
og Jones mener udelukkende, det er meningsfuldt at værdi bestemmes fra
slutkundens synspunkt
På
Bispebjerg valgte man patientens,
personalets, ledelsens og for den
fælles kulturs synsvinkel. I Tabel 6 opsummeres arbejdsgruppernes resultater ved definition værdi
|
Interessent |
Værdiopfattelse |
|
Patienten |
Høj oplevet kvalitet og kort ventetid |
|
Personalet |
Høj kvalitet, indflydelse, kort ventetid og intet overarbejde |
|
Ledelsen |
Planmæssig patientafvikling (få lejeaflysninger) inden for de økonomiske rammer (minimalt overarbejde og sygefravær) |
|
Den fælles kultur |
En platform for løbende forbedringer |
Tabel 6 – Forskelle på værdiopfattelse afhængig af
aktøren
Hensigten med lean blev således både at nå ledelsens og personalets mål. Det vil sige, at øge personalets trivsel, forbedre patientoplevelsen, effektvisere arbejdsgange for planlagt ortopædkirurgi og give alle medarbejderne indtryk og forståelse af det samlede patientforløb.
Det foregående afsnit leder til afdelingens interne definition af det gode operationsforløb, som danner en fælles ramme for arbejdet omkring patienten.
Det gode forløb var kendetegnet ved, at:
(1) Patienten var på stuen til tiden
(2) Stuen fulgte teamets takt, som var bestemt af teamlederen
(3) Skiftetiderne var rimelige
(4) Stuen var færdig til tiden (15:30).
En god dag for alle Disse punkter var samtidigt forudsætninger for, at det havde været en god dag for alle, hvilket var tilfældet, »når tingene bare glider«, som en sygeplejerske udtrykte det på en teamlederuddannelsesdag.
I projektgruppen gik man i gang med at kortlægge afdelingens arbejdsgange. I industrien anskueliggør man et produkts vej gennem systemet vha. en værdistrømsanalyse. Det samme kan gøres mht. patientens vej gennem et behandlingsforløb – enten hele forløbet eller blot en del af det.
I kortlægningen på Bispebjerg blev der fokuseret på:
- Hvilke aktiviteter indgik, og hvem varetog dem?
- Hvilket ressourceforbrug var der ved de enkelte aktiviteter?
- Var der ventetider og uhensigtsmæssigheder i arbejdsgangene?
- Hvilke løsningsmuligheder var der på de processer, der kunne gøres bedre?
Værdistrøm På baggrund af de færdige værdistrømsanalyser [s.128-133], fandt arbejdsgruppen ud af, at der kunne spares 58 minutter pr. operation ved at skabe flow og optimere den indbyrdes koordination. Traditionelt kom kirurgen ind på stuen, når der skulle opereres, og gik igen når operationen var slut. Dette førte sammen med andre faktorer til både ventetid og spildtid, som man ønskede at fjerne på Bispebjerg.
Værdistrømsanalyserne, som de eksterne konsulenter stod for at lave, fokuserede kun på patienten ved selve operationen og ikke på det samlede patientforløb. De forskellige værdistrømsanalyser kan findes i bilag D [s.128-133] og omfatter operationsforløb ved skulder- og knæatroskopi, hoftenære frakturer, total hoftealloplastik og total knæalloplastik.
Kritik En nærmere gennemgang af kortlægningsarbejdet viser, at dette ikke støtter op omkring projektets mål, rammer og afgrænsning. Konsulenterne fokuserede på at følge patienten, hvilket var i overensstemmelse med leanteori[22], men ikke projektets mål, som var at forbedre skiftetiden. Arbejdsopgaverne for skiftetiden blev ikke illustreret i de udførte analyser. Erfaringen viser derfor, at værdistrømsanalyserne i ringe grad var brugbare i løsningsfasen, da de simpelthen ikke gav den indsigt, de kunne have, hvis de havde været på linje med projektets rammer og mål jf. s. 49. Dette blev sidenhen bekræftet i et interview:
”Vi opdagede faktisk,
at det er svært for os at bruge patientperspektivet til mange af de
aktiviteter, der foregår – fordi der foregår aktiviteter uden om, som man ikke
kan se”
Spildaktiviteter På baggrund af arbejdet i to på hinanden
følgende workshops fandt man frem til følgende aktiviteter med spild, hvor de
tre første prioriteredes højest for opnåelse af målet om smidige arbejdsgange
-
Operationsplanlægning
-
Teamstruktur
-
Kommunikationsveje/koordinering
- Indledning til anæstesi
- Forberedelse til procedure
- Udskrivning fra opvågning
- Afholdelse af frokost og pauser
Den
sidste på listen kan lyde lidt »morsom«, men som den engelske roman- og
skuespilforfatter, poet og politiker, A.P. Herbert, engang sagde: »Den kritiske
periode i ægteskabet er frokosten«. På Bispebjerg galt samme problem konkret
ved, at skiftetiden steg i løbet af dagen og endte op med at vare halvanden
time ved frokosttid jf.
Problemstillinger På Bispebjerg Hospital var konsekvensen af uventet personalefravær en uforudsigelig arbejdsdag med ad hoc ændringer af det planlagte dagsprogram, ændret rækkefølge af patienter og mange lejeaflysninger. Dette nødvendiggjorde en øget operationsaktivitet i vagten og et forøget arbejdspres blandt personalet, som så kunne have indflydelse på arbejdsglæden og skabe yderligere personalefravær. Det var med andre ord en »ond spiral«, hvor problemer skabte problemer pga. stramt koblede processer (illustreret s. 35).
Forsinkelser
i patienttransport til operationsleje, forberedelse af anæstesi, lejring og
afdækning kunne ofte have en størrelsesorden, der oversteg selve det kirurgiske
indgreb ved ambulant kirurgi
Skiftetiden
steg dramatisk gennem dagen ofte som følge af manglende koordination mellem
personalegrupperne. Samtidigt varetog kirurgerne stuegangsopgaver mellem
operationerne, mens anæstesilægerne også varetog præmedicinering og akutte
opgaver uden for operationsafsnittet. Dette fjernede naturligt fokus fra
patientens operationsforløb, og den manglende fælles styring forhalede
processerne
Kvalitetsprojektet »Start af 1. operation« benyttede i 1997 en række løsningsmodeller, som fik positiv indvirkning på operationsgangens flow på kort sigt. Den langsigtede effekt var imidlertid minimal, fordi man savnede en vedvarende forbedringskultur forankret i den brede personalegruppe.
Årsager Gennem
en række analyser erfarede man, at man stod med en »multifaktoriel problematik«
med mange arbejdsprocesser og aktører omkring hver patient, der påvirkede
hinandens aktiviteter efter princippet om »de forbundne kar«. Det vil sige, at
selv små skævheder i den fælles koordinering skabte uforholdsmæssige
forsinkelser af det samlede flow, og ingen enkelt faktor var afgørende for, at
omkring hver tredje planlagte operationsleje ikke kunne færdiggøres inden for
det planlagte program. Der var tale om mange små forsinkelser fra samtlige
personalegrupper omkring patienten, som sammenlagt kunne opgøres til en times
spildtid pr. operation i gennemsnit. Dette stod i kontrast til mange
medarbejderes opfattelse af, at det mest var de andres skyld, og på grund af
dette og andre kulturelle faktorer eksisterede der fjendebilleder over for
andre personalegrupper. Det stod med andre ord klart, at der var behov for både
en logistisk og kulturel fornyelse af operationsafsnittet
Genskabelse af tillid En af ledelsens første og vigtigste opgaver var at genskabe tilliden, først til dem selv som ledere og siden på tværs af fag i afdelingen. Det skulle bevises over for personalet, at åbenhed om fejl og problemer ikke ville føre til afstraffelse. Dette blev gjort ved tilstedeværende ledelse, ved at tale med personalet og ved at vise åbenhed.
Quick wins Formålet med fase 3 var at implementere hurtige forbedringer, de såkaldte »quick wins«, der hurtigt kunne give gevinst og skabe positive forventninger til projektet.
|
Tiltag |
Nøgletal / Målinger /
Opfølgning |
|
Teamorganisering |
Start til tiden af første operation Forberedelsestid Skiftetid (stue uden patient) Lejeaflysninger Merarbejde |
|
Operationsstyring |
Forlængelse af dagsprogram (minor kirurgi og major kirurgi) |
|
Udskrivning fra leje direkte til sengeafdeling |
(direkte udtræk fra system) |
|
Udskrivning af opvågningssygeplejerske |
(direkte udtræk fra system) Liggetid på opvågning |
|
Uledsaget transport ved mindre indgreb |
(ad hoc) |
|
Ændret smertebehandling |
Liggetid på opvågning |
|
Personsøgere hos portører |
(rundspørge) |
|
Epispinal |
Liggetid på opvågning |
Tabel 7 – Tiltag med opfølgning, nøgletal eller målinger (Egen tilvirkning).
Nøgletal for ZOA Samtidigt skulle man kunne foretage en løbende vurdering og evaluering af de frembragte resultater og planlagte aktiviteter. Momentum skulle sikres ved fastholdelse og styring af mødestrukturen og retningen af projektet som helhed. Men hvordan kunne man bedst gøre dette? Projektledelsen satte sig for at besvare spørgsmålet, »Hvilke tal er relevante at indsamle og offentliggøre i forhold til lean?« Tal som »effektiv operationstid« gav ikke umiddelbart mening, da det faldt uden for det valgte spillerum for leanprojektet, hvor knivtiden ikke var med. Termen for et resultat skulle samtidigt give mening og have betydning for personalet i deres daglige arbejdet. Derfor ændrede man fx »kapacitet og ressourcer« til »merarbejde«, som gav en bredere forståelse. De nøgletal man fandt frem til fremgår af Tabel 7.
Kulturforandring Et vigtigt mål var at skabe grundlæggende forudsætninger for forankring af en kulturforandring jf. s. 45. Dette mål blev katalyseret ved design af leanstrukturer og -processer, eksempelvis ved systematisk ledelsesinformation, nyhedsbreve om lean, en postkasse til forbedringsforslag og afholdelse af tavlemøder.
Leannyhedsbrev En gang hver måned har overlæge Kenneth Jensen sendt et nyhedsbrev om leanarbejdet i afdelingen ud til alle medarbejdere og ledere. Disse leannyhedsbreve har haft stor betydning og sørget for, at der hele tiden strømmede information ud til alle, også selvom de ikke var direkte involverede i projektet i den igangværende fase. De første nyhedsbreve havde karakter af kobling til fortiden[23], forklaring af lean og afklaring af leanbegreber. Problematikken på afdelingen blev hermed fremlagt, som i citatet nedenfor, og dermed lagde man grundlaget for en fælles forståelse for nødvendigheden af projektet i det første nyhedsbrev i maj 2007.
”Allerede tilbage i 1997 viste en stor
undersøgelse (»Start af 1. operation«), at operationsgangens starttider,
skiftetider og koordinering var uhensigtsmæssige. Aftaler er ikke blevet
vedligeholdt, og de mange ventetider har forståeligt nok svækket folks
arbejdsglæde. Det er blevet til mange sene eftermiddage, og frem for alt har
uforudsigeligheden i dagsprogrammets forløb været frustrerende. Flere af disse
forhold er blevet gradvis forbedret gennem årene, men man har manglet en
struktur eller et fælles alfabet, som kunne hjælpe til at gøre operationsgangen
til en effektiv og inspirerende arbejdsplads, og redskaber til at etablere en
vedvarende forbedringsproces.”
På
det tidspunkt havde leanprojektet faktisk været i gang siden årsskiftet, og man
kunne derfor sætte spørgsmålstegn ved om, det ikke med fordel kunne have været
sendt ud tidligere (?). Årsagen skal i pågældende tilfælde sandsynligvis findes
i, at man først et stykke inde i fase et og to havde defineret projektets
indsatsområde og ønskede en klar kommunikation, jf. datering af
Kritik I løbet af fase to forsvandt den brede involvering af personalet, da man derefter fandt mange af løsningerne i projektledelsesgruppen. Dermed fik projektet karakter af at være ekspertdrevet, og det gav basispersonalet følelsen af at være udenfor. Følelsen var særligt stærk hos dem, som havde været med i implementeringsgruppen, der ikke længere var aktive i denne fase.
”Meningen var, at
jeg skulle tage det vi arbejdede med videre til de andre i min faggruppe. Efter
starten af lean er det gået hen og blevet mere ledelsens projekt!”
De langsigtede forbedringer, som eksempelvis teamorganisering og operationsstyring blev analyseret og designet med henblik på implementering i fase fire. En nærmere forklaring af disse følger på s. 59-65.
I denne fase fortsatte man implementeringen af hurtige forbedringer. Der blev givet målrettet orientering om lean på fællesmøder og via nyhedsbreve. Lean blev langsomt forankret med ledelsesinformation for direktionen og tavlemøder (kaizenmøder) for personalet. De i fase tre planlagte langsigtede forbedringer skulle påbegyndes i denne fase.
Formål De
samlede leantiltag havde det overordnede formål at opnå en maksimal
lejereduktion på fem pct. samt at afviklingen af de elektive
operationsprogrammer skulle ske som planlagt, dvs. startes kl. 07.55 og
afsluttes kl. 15.30. Der blev fokuseret meget på forbedret start-,
forberedelses- og udskiftningstid
Teamleder Bemyndigelse af medarbejdere kom til sin fulde ret ved indførelsen af selvstyrende operationsteams med en teamleder. Teamet havde fysisk været der hele tiden, men med teamlederen kom der en bemyndiget koordinator på tværs af faggrupper på stuen. Teamet blev derved selvstyrende og koordinerede blandt andet selv afhentning af patienter og rengøring, hvilket i princippet var med til at overflødiggøre koordinatorfunktionen på gangen (Figur 6, s. 34).
Kaizenmøder Men
der skulle mere til at ændre kulturen. Kaizenmøder eller tavlemøder blev indført
som et kort og systematisk opbygget møde, hvor medarbejderne havde mulighed for
at komme til orde med forslag og forbedringer i forhold til den igangværende
forandringsproces. Forslag skulle noteres ned og tages op i et relevant forum,
hvor der var beslutningskompetence, fx i ledergruppen
Kontinuerte forbedringer, ændring af kulturen og hurtig implementering af forbedringer var andre formål med indførelse af kaizenmøder. På Bispebjerg Hospital blev møderne indført som et leaninitiativ, der skulle sætte de gode idéer i system og danne ramme for deltagelse og interaktion mellem alle faggrupper og bidrage til at nedbryde fjendebillederne.
Fjendebilleder Traditionelt er der meget skarpe opdelinger mellem, hvem der gør og kan hvad på et hospital [s.91], hvilket smitter af på kommunikationen og begrebet »lige børn leger bedst« bliver meget passende. Et af målene for ledelsen på Bispebjerg var at fjerne fjendebillederne og få folk til at tale sammen på tværs af faglige og organisatoriske grænser. Den fælles kaffestue gav mulighed for dette, da personalet hermed kunne mødes uden for operationsstuerne.
Bemyndigelse Samtidigt med, at fjendebillederne blev mindsket og kommunikationen forbedret, åbnede muligheden sig for at bemyndige personalet fx ved at gøre dem mere selvstyrende. Kaizenmøderne med deltagelse af folk fra alle faggrupper, var på Bispebjerg en vigtig brik, for at bemyndige personalet og få flere til at deltage aktivt i udviklingen af afdelingen.
Flydende faggrænser I et selvstyrende team, hvor arbejdet koordineres optimalt, mens det udføres, vil en naturlig udvikling være, at faggrænserne bliver mere flydende. Når der eksempelvis lige brug for en ekstra hånd til at holde patienten, er det ikke hensigtsmæssigt at vente flere minutter på, at en portør bliver ledig. Det kan klares af en af de andre på stuen, som ellers bare står og venter. Det bevirkede på Bispebjerg, at de interdisciplinære opgaver, som tidligere måske ikke engang blev opdaget, nu kunne løses.
Kritik Løbende kommunikation, interdisciplinær koordination var med til at gøre afviklingen af operationsprogrammet på afdeling Z mere glidende og skabe flow, men det viste sig til at begynde med kun svagt i de registrerede data. Dette var skuffende for projektledelsen, men hvad var årsagen? Kunne det være den manglende involvering i centrale faser eller blot, at kulturændringerne endnu ikke var slået igennem? Det kan snarere formodes, at årsagen var en eller begge af følgende:
- Det ikke var et flaskehalsproblem, der i første omgang blev løst ved at forbedre den interne kommunikation og samarbejde
- Koordineringen og samarbejdet fungerede samlet set ikke bedre end tidligere, og der var stadig lige meget spild
Kulturen og magtfordelingen ændres, selvom det sker langsomt [s.45]. Den følger i stor grad den information, træning og uddannelse som finder sted. Der var på et tidspunkt en tippeeffekt, hvor der ikke længere var officiel modstand mod lean, hvilket de oplevede på Bispebjerg i starten af 2008. Den primære forklaring på de positive tendenser var, at lederne søgte involvering, gennemsigtighed og havde gode argumenter på tiltale. Kenneth Jensen forklarede det selv med følgende:
”Tid og konsekvens fra min side. At jeg ikke
har skiftet pejling, og at det jeg sagde for halvandet år siden, det er også
det jeg siger nu …”
Det, at ændre en kultur, er i sig selv krævende og klares ikke fra den ene dag til den anden [s.45]. På Bispebjerg var tilgangen til indførelsen af lean, at det skulle ske stille og roligt, for dernæst at sprede sig i afsnittet og videre til hele afdelingen, for så at flyde ud til samarbejdsafdelinger i værdikæden. Det vil sige hovedsageligt, det der betegnes som »point kaizen« jf. s. 42.
Intet frikøbt personale Intet personale blev frikøbt til implementeringen eller efterfølgende, ligesom der heller ikke var tilknyttet konsulenter på fuld tid. Dette er i overensstemmelse med, hvad der erfares i konsulentbranchen. Konsulent og tidligere sygeplejerske, Steen Jespersen fra Deloitte, fortalte, at der i det offentlige normalt er et ønske om en »langsom« implementering, sideløbende med de normale aktiviteter, mens valget ofte falder på »hurtig og massiv« implementering i det private[24]. Konsulenterne rykker hurtigt ind og hurtigt ud i det private, mens de er med på sidelinjen over en længere periode i det offentlige.
I det følgende bliver der gået mere i dybden med nogle af de vigtigste leantiltag på Bispebjerg Hospital.
Kaizenmøde Cirka en gang hver måned afholdt man et kaizenmøde i afdeling Z på Bispebjerg Hospital. Formålet med mødet blev beskrevet i et nyhedsbrev, således:
”De såkaldte kai-zen møder vil være vores
fælles forum for fremlæggelse, kvalificering og evaluering af nye gode idéer,
der kan gøre arbejdsgangene på vores operationsgang mere tilfredsstillende. At
holde den slags korte møder, som har til formål at behandle nye idéer, giver
alle en enestående chance for at komme til orde …”
|
Idé/forslag |
Plan |
Do |
Check |
Act |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
Tabel 8 – Tavlen, som den så ud til tavlemøderne (kaizenmøder), er inspireret af Demings PDCA-cirkel (Egen tilvirkning).
Deltagerantallet var normalt højt og lå på mellem 30 og 50 mennesker, og næsten alle personalegrupper var repræsenteret hver gang. Møderne blev styret af projektlederen, en overlæge, og to afdelingssygeplejersker. De stod samlet ved en kaizentavle, hvis opbygning fremgår af Tabel 8. Afdelingsledelsen var ofte med, hvilket viste, at den ledelsesmæssige opbakning og interesse var til stede.
Ordensregler for tavlemødet var med til at sikre engagement og konstruktiv kritik af idéen – og ikke personen – således idéerne blev »løftet op« i stedet for »skudt ned«.
Samtalen var positiv, og man talte generelt om problemer og forslag uden personlig kritik, hvilket også var en af reglerne for mødet. Man rakte hånden op og talte efter tur, indtil punktet blev afrundet af ordstyreren.
Kvalificering af en idé Kvalificering af en idé (jf. Tabel 9) skete ud fra sværhedsgraden af implementering og graden af forandring som følge af implementering. Det var eksempelvis ikke meningen, at man skulle bruge tid på en idé, der var »svær at implementere« og kun ville skabe en »lille (positiv) forandring«.
|
|
Lille forandring |
Stor forandring |
|
Let at implementere |
√ |
√√√ |
|
Svær at implementere |
x |
√ |
Tabel 9 – Kvalificering af en idé. De højt prioriterede
idéer medførte store forandringer og var lette at implementere [√√√]
mens idéer, som var svære at implementere og kun medførte en lille forandring
[x], havde lavest prioritering
Prioriteringsregel Et prioriteringsregelsæt for nye idéer var med til at kommunikere, hvad, afdelingen vægtede, var af høj kvalitet. Dermed viste man desuden, at afdelingens mål med lean ikke blot var at arbejde hurtigere jf. Tabel 10.
Arbejdsgruppe Kaizenmøderne foregik på opvågningsstuen (ZOA2), hvor der var plads til alle. Der blev talt om lean, og man tog forbedringsforslag op og fordelte dem i enten »hurtigt arbejdende« eller »længere varige« arbejdsgrupper, hvor folk selv bød sig til. Ofte hændte det at personen bag idéen meldte sig til arbejdsgruppen, som derefter arbejdede med forslaget ud fra et struktureret skema, som dermed var med til at konkretisere de løbende forbedringer ensartet i afdelingen.
|
|
Forbedringer af høj
kvalitet |
|
1 |
Høj patientopfattet værdi |
|
2 |
Mindre ventetid |
|
3 |
Færre unødvendige arbejdsopgaver |
|
4 |
Færre forstyrrelser i stuens flow |
|
5 |
Pull af ressourcer |
|
6 |
Bedre koordinering af opgaver |
|
7 |
Bedre stueplanlægning/team |
|
8 |
Større medarbejdertilfredshed |
|
9 |
Parallel opgaveløsning |
|
10 |
Færre godkendelser |
Tabel 10 – Prioriteringsregel for nye idéer på
afdelingen
Rammerne
for mødet var også til diskussion og blev tilpasset fra gang til gang.
Eksempelvis var mødet i starten kun på 20 minutter og med 20 udvalgte
deltagere, men det blev hurtigt ændret til at vare 30 minutter, hvor alle var
indbudt. Man forsøgte sig også frem med om, det var bedst at gennemgå status på
igangværende tiltag først, eller om det var mere hensigtsmæssigt at starte
mødet med de nye forslag og derved få sat gang i nye arbejdsgrupper. Indholdet
på mødet blev ændret lidt fra gang til gang, mens de ydre rammer for mødet blev
holdt faste
|
Problem |
Årsag |
Mål |
Plan |
Do |
Check |
Act |
|
|
|
|
Ansvar, deadline |
Ansvar, deadline |
Ansvar, deadline |
Ansvar, deadline |
|
Plan |
|
|||||
|
Problem, årsager,
analyse og løsning |
||||||
|
Do |
|
|||||
|
Implementer løsningen |
||||||
|
Check |
|
|||||
|
Kontroller effekt og
resultater |
||||||
|
Act |
|
|||||
|
Standardiser, og lav
løbende forbedringer |
||||||
|
Konkret handleplan |
|
|||||
|
1. Dato, status, handling |
|
|||||
|
2. Dato, status, handling |
|
|||||
|
3. Dato, status, handling |
|
|||||
Tabel 11 – Metode/skema til strukturering og konkretisering af løbende forbedringer på Bispebjerg (Egen tilvirkning).
Kritik Konstruktionen
af kaizenmøderne kunne kritiseres på flere punkter. For det første ville mange
af deltagerne ikke blot høres men også løse problemerne på selve mødet, som kun
skulle vare 30 minutter. Dette resulterede nogle gange i, at man kun nåede
ganske få nye punkter eller i et enkelt tilfælde slet ingen. Dette kunne have
den betydning, at køen med de gode idéer til forbedringer enten voksede, og
ventetiden på implementering af idéer dermed blev længere. Alternativt kunne
det medføre, at folks lyst, til at komme med nye forbedringsforslag, ville
mindskes. Det kunne ikke hjælpe at sætte gang i for mange arbejdsgrupper,
hvorved faren kunne være, at der ikke blev fulgt op på idéerne, og arbejdet
derved trak i langdrag, eller at arbejdsgrupperne endte med at opløse sig selv.
For det andet betød et meget højt deltagerantal, at samtaleemnerne kunne virke
irrelevante for mange
Formål Det var målet med operationsstyring at opnå en effektiv afvikling af operationsprogrammet, hvor kapaciteten blev udnyttet optimalt, således at alle planlagte operationer kunne gennemføres i dagtimerne. Mere specifikt betød det, at alle operationsstuer skulle påbegynde operationerne med patienten på lejet kl. 7.55 og have afviklet den sidste planlagte operation senest kl. 15.30 på hverdage. På mandage skulle patienterne være på lejet senest kl. 8.55 og fredage skulle programmet været afsluttet senest kl. 14.30. Mellem operationerne var målet, at skiftetiden – fra en patient forlader stuen til næste patient ligger på lejet – skulle være under 20 minutter.
Der blev skelnet mellem uddannelsesstuer og turbostuer. Det var planlagt, at der skulle være tre uddannelsesstuer (en akut og to elektive stuer) og tre turbostuer (to atroskopi og en alloplastik).
Indkørsel af teamorganisering og turbostuer var vigtigt for opnåelse af målene for operationsstyring, hvilket bliver gennemgået i det følgende.
Formål Personalet har siden september 2007 været organiseret i selvstyrende operationsteams, så de egenhændigt kunne tilrettelægge og gennemføre afviklingen af deres del af operationsprogrammet. Det overordnede ansvar for hver stue lå derved hos en dagligt udpeget teamleder.
Samarbejdsaftale I en samarbejdsaftale indgået mellem operationsafsnittet ZOA1/2 og afdeling Z beskrives teamstrukturen således:
”Et specifikt team af operations- og
anæstesipersonale allokeres til hver operationsstue, som herefter er ansvarlig
for at afvikle stuens operationsprogram på den mest hensigtsmæssige måde, med
hensyntagen til koordinering, effektivitet og skiftetid.”
Stuens selvstændige mål var at afvikle det planlagte dagsprogram inden kl. 15.30. Personalet skulle derfor kun varetage uddannelsesaktiviteter, som fx oplæring og undervisning, i en udstrækning, hvor stuens fælles mål stadig kunne nås. Urutinerede læger skulle derfor, som hovedregel, kontakte en mere erfaren læge, hvis der ikke med rimelighed blev opnået fremgang i en procedure inden for en acceptabel tidshorisont.
Herved var de formelle rammer for teamets virke aftalt og kommunikeret ud blandt afdelingens ledere. Kirurger og anæstesilæger indgik i dette team på lige fod med andre personalegrupper. Derved fjernede man den traditionelle magtdistance, og en ny opgavespecifik struktur med teamlederen i spidsen blev sat i kraft.
Teamorganisering havde det fundamentale mål, at man bevægede sig langt væk fra en gruppe af individer med egne mål, opgaver og ansvar. Teamet skulle nu være selvstyrende, have fælles værdier, mål og ansvar samt kunne arbejde interdisciplinært på tværs af kompetencer jf. Figur 9.
Figur 9 – Udvikling af gruppe af individer til
teamarbejde og organisation
Teamleder Teamlederen blev udpeget af afdelingssygeplejerskerne, så det var den bedst egnede gennemgående kandidat fra teamet. Kirurgen og anæstesilægen var ikke gennemgående i et operationsforløb og kunne således ikke blive teamleder.
Følgende beskriver teamlederens rolle på Bispebjerg Hospital:
”Teamlederen
har ansvaret for og kompetence til intern arbejdstilrettelæggelse og
koordination i teamet og i forhold til afdelingen, herunder afvikling af
pauser. Teamlederen er forpligtiget til at planlægge og sikre, at fremdriften
og arbejdstilrettelæggelsen er sammenhængende og effektiv således, at tiden
samlet set udnyttes mest optimalt. Teamlederen har ansvar for at uddelegere
arbejdsopgaver, herunder udskiftning mellem operationer finder sted hurtigt, og
at der er klare aftaler omkring igangsættelse af næste operation.”
Teamlederen
blev ansvarlig for følgende koordinerende opgaver
(1) Teamets briefing[25]
(2) Vurdering af om der er behov for portør til lejring (lette lejringer kan foretages uden portør)
(3) Evt. koordination med anæstesisygeplejerske om blokanvendelse for næste patient
(4) Ansvarlig for kommunikation til opvågning og sengeafdeling
(5) Initiering af timeout
(6) Debriefing
Det overordnede mål var, at personale, materialer og ikke mindst patienten var på stuen til tiden, således at første operation kunne startes kl. 07:55, og ventetider i løbet af dagen kunne undgås.
Øvrige medlemmer Teammedlemmerne havde stadig deres specialiserede funktioner og ansvarsområder, som den udpegende teamleder også bibeholdt i sit virke med teamets overordnede styringsopgave. Teamfunktionen og det tilhørende ansvar tillagde man dermed de normale funktioner og opgaver. Samtidigt blev afviklingen af interdisciplinære arbejdsopgaver lagt ind under alles ansvar, ledet af teamlederen, således afviklingen af programmet kunne ske bedst muligt.
Teamlederuddannelse Til at starte med blev personalet kastet ud i det, men efter en indkøringsperiode på et halvt år begyndte man at uddanne teamlederne på særlige kurser på hospitalets HR-afdeling. Ledelsen valgte bevidst at afholde kurserne, efter personalet var prøvet af i praksis, for at kunne samle op på erfaringerne først. Det var frivilligt, om man ville være teamleder eller tage kurset, og dermed heller ikke en forudsætning for at blive valgt til teamleder. Desuden kunne alle tage kurset, selvom det ikke var muligt for eksempelvis anæstesilæger eller portører at blive teamleder, da det kræver fast tilknytning til stuen hele dagen[26].
De sammensatte teams var forskellige fra dag til dag, mens perspektivet på længere sigt kunne være anderledes.
”Der
vil sandsynligvis være forbedringspotentialer i senere at styre produktionen
yderligere ved at reducere variation og spild bl.a. gennem etablering af faste
teams …”
Selvom tiltag og ændrede procedurer blev forstået af personalet, mente man, at der ikke opbyggedes teamkompetencer i samme hastighed som i et fast/gennemgående team. Dette kan også være forklaringen, at de produktionsmæssige resultater i første omgang udeblev.
Men teamdannelse skulle bruges til at udrette endnu mere, og planen var at indføre særligt effektive operationsstuer, hvilke man døbte »turbostuer«.
Kernen af produktionen Man anså den store gevinst ved indførelse af lean for at ligge i at kunne gennemføre alle planlagte operationer inden for normal arbejdstid og uden at skulle aflyse elektive operationer pga. fravær af personale. Det var derfor afgørende for succes, at der blev skabt positive og vedvarende forbedringer inden for kernen af produktionssystemet – selve arbejdet på operationsstuerne.
”Afdelingen
har 1. januar 2008 6 operationslejer dgl. og 5 lejer hver anden fredag. Der er
i afdeling M en opfattelse af, at disse lejer inden for visse operationstyper
vil kunne drives mere effektivt. Samtidig oplever afdeling M (2007) et
væsentligt antal aflysninger. Som følge af disse aflysninger, må afdeling M
ofte udskyde akutte operationer til flere dage senere, eller som alternativ
aflyse planlagte operationer.
Som
konsekvens heraf, er der indgået aftale med anæstesiafdeling Z om at
sammenlægge 3 operationsstuer til 2, dvs. der skal udføres den samme operative
aktivitet på 2 stuer, som der nu udføres på 3 stuer. Disse særlige stuer
benævnes turbostuer. Det er samtidig aftalt, at der som følge af, at der ved
denne omlægning frigøres arbejdskraft ikke længere må forekomme aflysninger af
operationslejer fra afdeling Z’s side.”
Et tilbagevendende problem var aflyste operationslejer, hvilket ofte skyldtes personalefravær. Konsekvensen var, at man ikke nåede alle planlagte operationer i løbet af dagen, som så måtte fortsætte ind i vagten, og det gik ud over både indtjening og kvalitet[27].
Aftale mellem Z og M Som følge heraf, blev der indgået aftale mellem afdeling Z og M om at sammenlægge tre operationsstuer til to, hvilket betød, at der skulle udføres den samme operative aktivitet på to stuer, som tidligere blev udført på tre stuer. Herved frigjorde man arbejdskraft fra en stue, som kunne fylde ind, hvor det var nødvendigt. Disse særligt effektive stuer blev kaldt »turbostuer«. Det blev ved samme lejlighed aftalt, at der som følge af denne omlægning, ikke længere må forekomme aflysninger af operationslejer fra afdeling Z’s side.
Bufferhold Da tre stuers arbejde blev udført på blot to stuer, blev der et disponibelt operations team eller »bufferhold« i overskud, hvilket mindskede risikoen for aflysninger af lejer jf. Figur 10. Det frigivne bufferhold skulle blandt andet bruges til at indgå i teams med fravær, afløse personalet på turbostuer, operere akutte patienter eller indgå som ekstra person på en stue med uddannelsesaktiviteter (kaldet »uddannelsesstue«).
Uddannelsesstuer Der blev bevidst skelnet mellem
»uddannelsesstuer« og »turbostuer«. De løbende uddannelsesaktiviteter krævede
ofte ekstra tid, så for at undgå forsinkelser ville man holde operationsgangens
daglige uddannelsesaktiviteter væk fra turbostuerne. Herved ville man i højere
grad være i stand til at accelerere afviklingen af operationerne.
Figur 10 – Tre almindelige stuer bliver til to turbostuer, hvormed der bliver et bufferhold (to operations- og en anæstesisygeplejerske) til overs, som indgår i afløsningen. Kirurgen er fast til stede på operationsstuen gennem hele dagen (Egen tilvirkning).
Turbostuer Målsætningerne for turbostuerne var:
- Maksimalt 15 minutter fra sidste sutur til patienten forlader stuen
- Maksimalt 15 minutter fra patienten forlader stuen, indtil den næste patient ligger på lejet
Hvor de tilsvarende tider for uddannelsesstuerne var på 20 minutter.
På en operationsgang er kernen af produktionssystemet operation af patienter. Teamlederrollens mål på Bispebjerg var at forbedre koordinationen, men med indførelsen af turbostuer blev der samtidigt lavet om på andre essentielle ting.
(1) Kirurgen var til stede under hele operationen og hjalp til som en del af teamet
(2) Alt efter behovet kunne næste patient klargøres på en tilstødende stue eller på gangen
(3) Operationsteamet opererede uafbrudt hele dagen med løbende afløsning fra bufferholdet
(4) Personalet skulle udvælges efter erfaring, og kirurgen ville fx aldrig blive en »grøn læge«
(5) Der skulle mandag til fredag hver dag opereres samme antal timer på en turbostue[28]
(6) Nerveblokade skulle som udgangspunkt anlægges uden for operationsstuen
(7) Teamlederrollen kunne varetages af kirurgen på stuen
Udover ændringen af teamet og forenkle brugen af stuerne var det også nødvendigt at sortere i patientstrømmene. Det kunne gøres på flere måder, men man valgte først at sortere akutte patienter fra og sortere yderligere ud fra andre prædefinerede kriterier, som man mente ville skabe mere forudsigelighed i afviklingen dagsprogrammet.
(1) Sunde, unge og raske patienter[29]
(2) Ukomplicerede operationer
(3) Knæ og skuldre
(4) Principper om lejring på samme side[30]
På turbostuerne opererede man som udgangspunkt kun »samme dags« kirurgiske patienter.
Eksempel Med det sorterede patientflow ville et operationsprogram for de to turbostuer kunne se ud som vist i Tabel 12.
|
|
Turbostue |
Tidligere |
|
Stue A: |
4 skulder-/ankelartroskopier |
3 skulder-/ankelartroskopier |
|
Stue B: |
5 knæartroskopier |
3 knæartroskopier |
Tabel 12 – Et typisk operationsprogram for de effektive turbostuer opererede ca. 50 pct. flere patienter per stue per dag (Egen tilvirkning).
Dette gav sammenlagt en produktionsforøgelse på 50 pct. flere operationer på stuerne i forhold til tidligere. Det kan umiddelbart virke meget optimistisk i forhold til at operationsprogrammets sluttidspunkt ofte tidligere blev overskredet. Derfor blev resultaterne afgørende for den efterfølgende vurdering af turbostuernes anvendelighed.
De effektivt arbejdende operationsstuer blev indført medio juni 2008[31], hvilket var ca. et år efter implementeringsfasen gik i gang. Derved var det forholdsmæssigt lang tid efter indførelsen af andre leaninitiativer. Turbostuerne indgik i den daglige operation, hvor det konkret drejede sig om at operere tre stuers patienter på to operationsstuer vha. sortering i patienttyper, koordinerede processer og korte skiftetider – drevet af en leankultur.
Lean
havde i maj 2008 været implementeret i godt et år, og resultaterne var
blandede. Afdelingens forventning om at blive færdige med dagsprogrammet inden
kl. 15.30 havde endnu ikke kunnet indfries, fordi teamfunktionen og
skiftetiderne stadig havde et forbedringspotentiale
Resultaterne blev opgjort kvartalsvis og kan ses i Tabel 13.
|
|
Målsætning |
Basis (før) |
4/07 (efter) |
1/08 (efter) |
Målopnåelse |
|
(1) |
Forstyrrelser fra fravær og akut
arbejde [< 5%] |
9% |
9% |
12% |
L |
|
(2) |
Første operation starter til tiden [>95%] |
67% |
92% |
91% |
J |
|
(3) |
Kort forberedelsestid [>95%] |
29% |
69% |
75% |
J |
|
(4) |
Kort skiftetid [>95%] |
43% |
47% |
48% |
K |
|
(5) |
Fra operations- leje til
stamafdeling [=25%] |
11% |
22% |
17% |
J |
|
(6) |
Opvågningen udskriver selv [>95%] |
3% |
69% |
89% |
J |
|
(7) |
Planlagt kirurgi afsluttes inden
15.30 [>95%] |
82% |
82% |
82% |
K |
Tabel 13 – Mål og resultater før og efter lean.
[kriterium] angiver succeskriteriet for den enkelte målsætning. Resultaterne
blev opgjort kvartalsvis
Resultater I fase et blev der defineret to hovedmål [s.49]:
- Maksimal lejereduktion på 5 pct. (aflysninger)
- Afvikling af planlagte operationsprogrammer skal ske inden for den normale dagtidsperiode (start kl. 7:55 og afslutning kl. 15:30)
Man var langt stadig langt fra det første hovedmål jf. (1), som var blevet omformuleret til »Forstyrrelser fra fravær og akut arbejde«. Det gik lidt bedre med det andet hovedmål. En forbedring af forberedelsestiden (3) var medvirkende til, at første operation (2) startede signifikant oftere til tiden med en fremgang fra 67 pct. til 91 pct. Dette havde meget overraskende ikke nogen indvirkning på, om den planlagte kirurgi kunne afsluttes inden for dagtimerne (7), hvilket stadig lå stabilt på 82 pct. En mulig forklaring på dette kunne delvist være, at skiftetiden (4) samtidigt ikke havde forbedret sig.
»Liggetiden«
på opvågningsafsnittet (ZOV) var dog blevet kortere jf. Tabel 14, dels fordi sygeplejerskerne nu selv udskrev »raske patienter«
til deres stamafdeling (6) efter faste kriterier, dels fordi der blev brugt
flere nerveblokader end tidligere. Opvågningen var derfor ikke en flaskehals i
samme grad som tidligere, hvilket samtidigt skyldtes, at flere patienter blev
flyttet direkte fra operationslejet til stamafdelingen (5). Overlæge Kenneth
Jensen mente dog stadig, at opvågningen ville kunne blive en flaskehals
fremover
»Kaizenmøder«,
»teamdannelse« og »teamlederfunktion« gav ikke i sig selv markante resultater
for effektiviteten af kerneproduktionen, selvom man i et nyhedsbrev stadigvæk
betegnede resultaterne med lean som »tilfredsstillende«
|
Liggetid
på ZOV |
Basis (før) |
2007/4 (efter) |
2008/1 (efter) |
|||
|
|
Allo |
Artro |
Allo |
Artro |
Allo |
Artro |
|
Udskrevet < 60 min |
10% |
15% |
13% |
32% |
13% |
31% |
|
Udskrevet < 120 min |
41% |
59% |
51% |
81% |
43% |
79% |
|
Middelværdi (min) |
183 |
134 |
144 |
90 |
145 |
95 |
Tabel 14 – Mål og resultater før og efter lean for liggetiden
på opvågningen for hhv. alloplastik og artroskopi patienter (ZOV). Resultaterne
blev opgjort kvartalsvis
Turbostuerne havde kun kørt i ganske kort tid i juni 2008, før de havde vist markante forbedringer jf. Tabel 15. Modsat, hvad der var meningen, deltog stuerne også i oplæring af operationspersonale. Personalet var heller ikke specielt erfarent, som man havde planlagt, at de skulle være. Trods disse afvigelser fra det planlagte, beskrives arbejdet på turbostuerne med en glad stemning, i et frisk tempo og uden stress, med løbende udskiftning fra bufferholdet ved frokost. Overlæge Kenneth Jensen skrev efterfølgende i at nyhedsbrev:
”Jeg har i tabellen sammenfattet nogle af de
milepæle, jeg har registreret i de 14 dage på ZOA2. Tallene er så forbløffende,
at jeg var nødt til at nive mig selv i armen, da jeg først så dem! Vi har alle
– stamafdeling, kirurger, operationspersonale, anæstesi, portører, rengøring –
fanget en rytme, der ikke tidligere er set på ZOA 1-2. Det kan vi være glade og
stolte over. Tillykke!”
Mål for »skiftetiden« og »personalet hjem til tiden« blev altså først markant forbedret med indførelsen af særligt effektive operationsstuer i juni 2008. De første resultater viste, at de særlige turbostuer startede til tiden, havde forbedret skiftetiden med 70 pct. (definition I) og 60 pct. (definition II) [s.23] i forhold til 2005-tal og samtidigt havde haft en produktionsøgning på 50 pct. pr. stue[32].
De langsigtede resultater mangler dog stadig, hvorved det vil vise sig om projektet adskiller sig fra tidligere effektiviseringsprojekter som »Start af 1. operation« [s.57].
|
Milepæle |
Før lean |
Turbo! |
Målopnåelse |
|
Start til tiden |
70% |
100% |
J |
|
Knivtid |
- |
- |
J |
|
Vækning af patient |
33 minutter |
9 minutter |
J |
|
Skiftetid (def. I) |
43 minutter |
12 minutter |
J |
|
Operationsforløb minus knivtid (skiftetid def. II) |
129 minutter |
48 minutter |
J |
|
Personalet hjem til tiden (kl. 15:30) |
70% |
85% |
J |
Tabel 15 – Resultater for 14 dage med turbostuer på Bispebjerg.
De langsigtede resultater mangler stadig at vise konceptets bæredygtighed
Hvorfor gik det okay? Tilgangen til projektet har været »oppefra og ned«, og personalet blev involveret »nedefra og op«, som teorien på området ligeledes foreskriver [s.45]. Involvering nedefra og op forsvandt derefter i fase to og fase tre, hvor projektet i en periode var overvejende ekspertdrevet. Det kan være et problem for forbedringskulturen, at der var langsom behandling af nye idéer, hvilket skete i et stort kaizenforum. De produktionsmæssige resultater kom med indførelsen af turbostuer, hvilket skete uden brug af gengangere eller særligt dygtigt personale. Dette var meget overraskende, da en læringskurve normalt er stejlere for et gennemgående team end et, der først skal dannes hver dag [s.97].
Der blev stiftet bekendtskab med et leanprojekt på centraloperationsgangen på Bispebjerg Hospital. Projektet var igennem fire faser og befinder sig nu i implementeringsfasen, hvor de forskellige tiltag i højere grad vil overgå til almindelig drift.
Der blev indført en række konkrete tiltag som overflytning fra operationsleje til sengeafdeling uden om opvågningen for udvalgte patientgrupper, enklere udskrivning fra opvågningsafsnittet ved opfyldelse af faste kriterier, som kan foretages af sygeplejersker uden lægelig indblanding samt uledsaget transport fra opvågningsafsnit til sengeafdeling.
De vigtigste organisatoriske løsninger var kaizenmøder, teamorganisering og ikke mindst turbostuer, som blev detaljeret gennemgået i dette kapitel. Resultaterne har været blandede, men med indkøring af turbostuerne begyndte de produktionsmæssige resultater for alvor at vise sig.
I næste kapitel præsenteres to andre leanprojekteter på lignende ortopædkirurgiske afdelinger.
Tre afdelinger Det berettes og kortlægges i det følgende, hvordan ortopædkirurgiske afdelinger rent praktisk greb implementering af lean an. Derfor blev der udover Bispebjerg Hospital valgt to andre steder, som på hver deres måde har implementeret lean. Det ene var Kolding Sygehus, mens et andet (Hospital X) ønskede at optræde anonymt i dette speciale.
De tre hospitaler lå geografisk meget forskellige steder i landet, men havde et sammenligneligt patientgrundlag, udførte de samme typer opgaver og det viste sig, at de også stod med de samme driftsmæssige problemer i hverdagen. Afdelingerne var derfor gode repræsentative eksempler på forudsætninger, muligheder og barrierer med lean på en ortopædkirurgisk operationsgang.
Interviewdesignet
kan findes i bilagsafsnittet, s. 117. Specifikke svar og resultater af de forskellige interviews
findes i et empirihæfte, hvis indhold er fortroligt
Placering I det første eksempel var hospitalet beliggende i en yderregion, hvor man varetog avancerede logistiske opgaver. Fx indgik speciallægerne i aktiviteter på flere forskelligt geografiskplacerede lokaliteter i regionen. Fra januar 2007 og frem havde man gennemført et leanprojekt, som vil blive gennemgået i det følgende.
Følgende
er et sammendrag af leanprojektet lavet på baggrund af både interview og
udleveret skriftlig dokumentation
Beslutning Lean blev startet ved et ledelsesmæssigt ønske i regionen, hvor det blev besluttet, at man nu skulle gøre noget ved produktionstal, der var dårlige sammenlignet med tal fra andre regioner. Operationskapaciteten var desuden fuldt udnyttet, og sygehuset var presset på de fysiske rammer. Ventetiden var lang for både akutte og elektive operationer, hvilket understreges af at akutpatienter ofte måtte vente helt op til to dage, inden de kunne blive opereret. Regionens konsulent udtrykte det på følgende vis:
”Man skal se på det som følgende: vi har
flere operationer end, vi egentlig har fysiske rammer til, men på den anden
side kan vi godt være mere effektive i det daglige, bl.a. ved at nedsætte
skiftetiden. Data fortæller os, at vi godt kan være mere effektive …”
Man bevilligede derfor ekstra ressourcer, hyrede et konsulentfirma og satte gang i to meget forskellige leanprojekter, som skulle danne grundlag for en model og opbygge kompetencer i systemet for senere projekter.
Struktur Strukturen for styring af projektet indebar oprettelse af en overordnet styregruppe og to projektledelsesgrupper med ledende læger og sygeplejersker. Konsulenterne indgik som bindeled mellem grupperne.
Mål Det var meningen, at lean skulle give rum til flere operationer i dagtimerne blandt andet ved start af første operation til tiden og kortere udskiftningstid[33] mellem operationerne. Et andet vigtigt mål var at opnå en højere patienttilfredshed.
Sygehusets mål og visioner skulle realiseres gennem oparbejdelse af en forbedringskultur, hvilket ville betyde en gennemgribende ændring af virksomhedskulturen, og den måde ledelse og medarbejdere tænkte og arbejdede på.
Område og afgrænsning Det ene indsatsområde var hoftenære frakturer, som er akutte, hurtige forløb med kort operationstid. Det andet var bypassoperationer, som er højteknologiske, lange og primært elektive operationer. Patientforløbet blev afgrænset til det tidspunkt, hvor patientens operationstilmelding fandt sted, til patienten var opereret og tilbage på sengeafdelingen igen. Det akutte forløb er utraditionelt i forhold til de andre leanprojekter, men begrundes med følgende:
”Inden for ortopædkirurgien er vi mageligt
tilbøjelige til at sige, at det hele er så uforudsigeligt. Vi ved at de akutte
patienter kommer, og der er mange ting, vi godt kan forudsige, og vi skal være
bedre til det … ”
Projektforløb Projektdesignet indeholdt fem faser:
(1) Planlægning/forberedelse
(2) Start
(3) Kortlægning
(4) Redesign
(5) Dokumentation/implementering
Man startede et kompetenceudviklingsforløb for fire interne konsulenter med uddannelse i leanfilosofi, -metoder og -værktøjer. På to på hinanden følgende workshops kortlagde man det nuværende og det fremtidige patientforløb – blandt andet ud fra en undersøgelse af tiderne for udførelse af arbejdsopgaver, som var blevet udfyldt via elektroniske spørgeskemaer. Konsulenterne udarbejdede efterfølgende en implementeringsplan med 24 forbedringsforslag til operationsforløbet af hoftenære frakturer.
Det ene projekt blev ikke gennemført, og resultaterne fra det andet var ikke, som man havde håbet på:
”Grunden til, at vi ikke kom i gang med det
ene projekt, var at afdelingen sagde fra, fordi de syntes, at det allerede
fungerede godt med planlægningen og deres arbejde omkring patienterne. Hertil
kom, at de ikke mente, det var det rigtige tidspunkt, når der nu var mangel på
personale.”
”Målet var flere operationer i dagtiden, men
det er ikke lykkedes, så vi kan bevise det …”
Resultater Det
var ikke lykkedes at operere signifikant flere patienter hverken under eller
efter projektet. Man har ikke målt patienttilfredsheden, men regnede heller
ikke med, at der var sket ændringer på den front
”Der er ikke kommet noget frem i projektet,
som vi ikke vidste i forvejen, og som der ikke allerede var en beskrivelse af …
vi skal være bedre til at overholde de aftaler der allerede er.”
Arbejdet med lean synliggjorde problemer med koordineringen af indbyrdes aftaler, men udførelsen af arbejdsopgaverne på stuerne fungerede stort set stadig som før lean. Derved havde man ikke formået at ændre på arbejdsgange, -processer og lignende ved hjælp af lean. Det kan godt være, man ikke har lært noget nyt, men så har man sandsynligvis ikke gravet dybt nok i årsagsanalyserne.
Fra
den skriftlige projektdokumentation (fortroligt) blev det hurtigt klart, at 21
ud af 24 forbedringsforslag tog fat på forhold uden for operationsstuen. De tre
forslag, som direkte berørte arbejdet på operationsstuen, dækkede teamdannelse
på stuerne, klargøring og arbejdsfordeling. Projektarbejdet formåede derved i
stor grad at ramme forbi det definerede indsatsområde. Derudover belyste interviewet,
at flere forbedringsforslag efterfølgende var blevet forkastet med praktiske
eller tekniske begrundelser
”Man
har været lidt bange for udtrykket »stueformand« … man bryder sig ikke om ordet
teamdannelse, man vil hellere have at det hedder »arbejdsdeling på stuen« …
det er farligt at kalde ting for
»projekter«, for det skulle jo gerne blive ved med at køre.”
Det lod hermed til, at man trådte meget varsomt og forsøgte at undgå brug af udtryk, som »teamdannelse«, »teamleder« eller »stueformand«, hvilket måske havde medvirket til, at disse tiltag ikke var blevet indført, selvom det var en del af implementeringsplanen.
Det virkede næsten symptomatisk for projektet, at to afdelingssygeplejersker fik til opgave at komme med ændringsforslag og ønsker til arbejdsfordelingen på operationsstuen, hvilket de kom med næsten et år senere. Resultatet var blot fem forslag, som alle havde med opgaver uden for operationsstuen at gøre (fortrolig dokumentation).
”Personalet vil gerne have udviklingstid i
sidste ende … problemet er bare at strø »gulerødder« ud på den måde, fordi vi
har jo ikke opnået det, vi gerne ville endnu.”
Projektet har ikke haft et klart kommunikeret mål om at skabe værdi for personalet. Ligeledes har der ikke været frikøbt personale, da holdningen var, at det ikke er »lean« at bruge flere ressourcer, som det blev udtrykt i interviewet.
”I konsulentgruppen har vi snakket om, hvad
vi kan gøre ved det, og hvordan vi støtter op om processen. Men egentlig er det
vigtigt, at det er medarbejderne og ledelsen i afdelingerne, der trækker det.
Vi har hele tiden sagt, at det ikke er lean at bruge flere ressourcer på det.
Vi har måske været for optimistiske ved ikke at afsætte arbejdstid i afdelingen
til processen.”
Der
var ikke skabt nogen ny struktur for opsamling af nye idéer eller indført
bemyndigelse til iværksættelse. Projektets forbedringstiltag blev besluttet
oppefra og skulle implementeres nedefra, og så hjælper det ikke at forslagene
blev aftalt i fællesskab. Hvis der virkelig var bred opbakning til forslagene,
som det blev udtrykt, så ville de også kunne gennemføres, hvilket ikke var sket
Gjorte fejl og erfaringer På baggrund af projektforløbet var Hospital X’s erfaringer med lean følgende:
”Det vigtigste er, at man har interne kræfter
og overblik over hele processen, inden man går i gang. Udpeg nøglepersoner i
afdelingerne, som skal være drivkraften fremover og giv dem uddannelse og
indsigt i projektet. Implementer frem for alt løbende”
Man har haft ressourcerne i konsulenter fra et privat firma og konsulenter i regionen, men man har manglet de interne forandringsagenter. Man erfarede desuden, at der kan gå for lang tid med snak. Derfor skal man implementere løbende, og ikke vente på at al dokumentation er på plads senere i forløbet.
Hvorfor gik det galt? Skal årsagen til de manglende erfaringer findes i, at det var et akut patientforløb? Nej, fordi en analyse af patientdata fra Bispebjerg Hospital, som blev gennemført i forbindelse med dette projekt, viser at Hospital X havde ret i deres antagelse af forudsigeligheden af akutte patienter jf. s. 123. Projektgruppens egen evaluering påpegede selv nogle mangler i det foregående, men grundlæggende har man efter alt at dømme ikke troet på, at projektet kunne lykkedes. Det efterfølgende citat anklager tidligere erfaringer med midlertidige forandringsprojekter, som en årsag.
”Jeg
tror egentligt, at det er fordi vi er vant til at skulle være omstillings- og
forandringsparat i det daglige. Så har vi været vant til, at mange projekter
ruller ind over os, er der i en overgang og så går over af sig selv igen. Sådan
har det været med mange af projekterne.”
Set udefra har projektet været alt for meget »oppefra og ned«, dvs. forankringen og forståelsen fra afdelingens personale har aldrig været til stede. Det været et meget »ekspertdrevet« projekt, men en udpræget dominerende adfærd, hvor eksperterne tilnærmelsesvis har dikteret, hvilke tiltag der skulle gennemføres. Derved har der manglet opbakning i implementeringsfasen, hvor medarbejderne »pludseligt« skulle til at ændre deres måde at gøre tingene på. Der er ikke lavet nogen struktur for løbende forbedringer (tavlemøder ol.), og derved findes ingen »kaizenkultur« på afdelingen. Hospitalet har ikke sat ressourcer af på afdelingerne til at gennemføre forbedringerne, hvorfor dette arbejde i et eksempel er gået i glemmebogen. Projektet havde desuden ikke nogen ordentlig kommunikationsstrategi, hvor lean kunne kommunikeres ud. Man brugte de traditionelle kanaler og troede, at det bare ville fungere automatisk. Der har også manglet ildsjæle i projektet, som skulle have været fundet i afdelingen. Derudover var der fra starten to pilotprojekter, som var med til at dele fokus fra de styrende aktører. Fra starten af projektet manglede ordentligt definerede og målbare projektmål, hvilket kunne gøre det svært selv at evaluere et succesfuldt projekt. Der var ikke nogen »gulerødder« for personalet, som kunne have været med til at motivere dem. Ledelsen har trådt med varsko og frygtet for at bruge »farlige« termer. Det var en form for »berøringsangst« og frygt for at kalde en spade for en spade og en skovl for en skovl. Det er ikke til at tage fejl af, at dette har været en barriere for klar kommunikation og åbenhed i projektet. Lidt ekstremt kan det tolkes som et forsøg på at »liste« projektet igennem. Spørgsmålet er, om det overhovedet har været et leanprojekt, man reelt har gennemført? Dette vil blive forsøgt besvaret senere i analysefasen.
Placering Det andet leanprojekt, som foregik på Kolding Sygehus, viser, at lean kan give gode resultater, der kan have en afsmittende effekt på arbejdsgangene andre steder på hospitalet.
Beslutning Leanprojektet var et projekt, en afdelingssygeplejerske og senere projektleder var interesseret i at komme i gang med. Ledelsen blev præsenteret for idéen, og muligheden opstod, da regionen frit kunne stille konsulentbistand til rådighed. Udgangspunktet var, at man gerne ville forbedre konkurrenceevnen og leve op til ventetidsgarantier.
”Hvis man starter et leanprojekt »top down«,
og det bliver ved med at være »top down«. Så kommer det aldrig til at fungere.
Det går i sig selv igen, i samme sekund ledelsens fokus forsvinder …”
Struktur Man sammensatte først en styregruppe bestående af ledelsesrepræsentanter fra de berørte afdelinger, regionskonsulenten og projektlederen, som sammen planlagde forløbet. Dernæst blev der etableret en projektgruppe med de specialeansvarlige inden for hver faggruppe og område – det vil sige netop de personer, man mente kunne bære projektet igennem.
”Vores mål med leanprojektet var, dels at
nedsætte skiftetiden mellem operationerne, dels at uddanne en intern
leanekspert, dels at skaffe udviklingstid til personalet. Kunne vi få
skiftetiden ned, ville der blive en god time til personalet, når de var færdige
med deres patienter.”
Mål Målet skulle som udgangspunkt være overskueligt, ambitiøst og realistisk at opnå. Det primære mål blev derfor at nedsætte skiftetiden (definition I) mellem elektive hofteoperationer fra 95 til 60 minutter, og lykkedes det, var der en gulerod i sigte for personalet i form af udviklingstid.
Aktiviteterne der indgår i skiftetiden, var grundliggende de samme, som udføres ved opstart af første operation. Derfor regnede man med, at en forbedring af skiftetiden også kunne lede til rettidig opstart af første operation. Det sekundære mål var at uddanne en intern »leanekspert«, som kunne føre dette og fremtidige projekter igennem.
”Til at begynde med valgte vi
patientkategorier, hvor vi vidste, at det kunne lykkes, fordi det psykisk er
vigtigt for personalet, at de oplever en succes … ”
Område og afgrænsning Pilotprojektet skulle optimere forløbet omkring de elektive hofteoperationer af raske patienter[34]. Man fandt det vigtigt at vælge en patientkategori, hvor projektet kunne lykkes, og derved opnå en stærk psykologisk effekt hos personalet jf. citat ovenfor. Fokus blev lagt på arbejdsgange inden for skiftetiden, men knivtiden blev samtidigt målt for at kunne forklare eventuelle lange skiftetider og eventuelt forbedre denne i fremtiden jf. nedenstående.
”På sigt kan det være en god ting, at se på
om man kan gøre noget ved knivtiden – fordi det har at gøre med, hvordan man
assisterer kirurgen til operation, om der er de rigtige ting osv.”
Projektforløb Planen for forløbet indeholdt:
(1) En forberedelsesfase
(2) En kortlægnings- og analysefase
(3) En løsnings- og kvalificeringsfase
(4) En implementeringsfase
(5) En evalueringsfase
Første trin indebar en dialogproces med ledere fra de berørte afdelinger og efterfølgende et uddybende ledelsesseminar. I projektorganisationen holdt man et »kick off-seminar« og derefter et stort møde med hele personalet i de omfattede afdelinger. Man fortalte om lean og forklarede, hvad man ønskede at opnå.
Personalet ville gerne have svar på, hvorfor lean skulle fungere bedre end alle de andre metoder konsulenter i tidens løb havde præsenteret for dem. Svaret var, at værktøjerne i lean kom tættere på dem, og de fik mere indflydelse end tidligere. Projektlederen fulgte op med at vise at denne indflydelse kunne realiseres over for en anden faggruppe (lægerne), og således accepterede sygeplejerskerne, at der nok var noget om snakken.
Herefter
gik man i gang med at lave en værdistrømsanalyse, der medtog alle de aktører,
som er involveret under skiftetiden [s.137]. Dermed blev det synliggjort »hvem«, der lavede »hvad« og
»hvornår« – og man kunne diskutere »hvorfor«. Fremgangsmåden var hele tiden, at
spørge »hvad skal der til
for, at det her kan lykkes?«.
”Vi lavede en opkvalificeringsperiode mellem
kortlægnings- og fremtidsfasen, hvor vi var ude i personalegrupperne og spørge:
»vi kan tænke os det sådan har, hvad synes I om det, og har I andre idéer?«
Derved fik vi hele personalet på banen … og nye idéer som projektgruppen slet
ikke havde tænkt på.”
Man fandt frem til 17 nødvendige opgaver, som skulle løses, før man kunne opfylde målsætningen om at komme under 60 minutter. De mange forskellige forslag blev vendt med de respektive kolleger og ledere i en opkvalificeringsproces. Det førte til fremkomst af nye idéer, der blev taget med tilbage til diskussion i projektgruppen.
På et fremtidsseminar lagde man den endelige plan. Der var stadig uløste ender, som man arbejdede videre med i en uge med »blitzkaizen«, hvor man også planlagde træningsdage til afprøvning de nye arbejdsmåder og yderligere tilpasning af idéerne. Efter en indkøringsperiode i projektgruppen gik man over til drift og begyndte at træne nye teammedlemmer løbende efter rotationsprincippet.
Resultater Det er lykkedes at skære skiftetiden ned med 45 pct. og derved øge produktionen med 33 pct. i dagtimerne. Dette er sket samtidigt med, at personalet har fået mere udviklingstid om eftermiddagen. Efterfølgende har man på grund af løbende forbedringer været i stand til at udvide patientkategorien[35] og stadig holde målsætningen.
”Man
skal passe på, at personalet ikke får en følelse af, at når de lykkedes med
noget, så får de bare mere at lave … i stedet for at sætte en ekstra patient
ind, så udvidede vi patientkategorien til at omfatte de lidt mere vanskelige,
hvilket gør fleksibiliteten bedre”
Afdelingen har ikke målt patienttilfredsheden – hverken før eller efter implementeringen af leanmetoder – men har planer om at gøre det i fremtiden.
Hvad ændrede man? ”Vi har selvstyrende teams med en stueformand, der
koordinerer og samler trådene inde på og ud af stuen. Alt vedrørende
operationsprogrammet, kaffepauser, frokost osv. står teamet selv for. Tidligere
var der en koordinator på gangen, som styrede fire stuers opgaver og pauser.”
Ud over det ovenstående var en anden vigtig proces at flytte arbejdsopgaver mellem operationsstuens aktører efter metoden »SMED«, hvilket resulterede i udformningen af handlekort.
”Handlekortet
betyder kun noget for koordineringen af opgaver og ikke hvordan de løses. Det
giver ro på stuen, fordi alle ved hvem, der gør hvad. Derfor har de mere tid
til at udøve deres faglighed over for patienten.”
Arbejdet på stuerne blev løbende evalueret af stuens deltagere på ugentlige tavlemøder. Mødet foregik efter endt operationsprogram og udnyttede, derved den »vundne« tid. Regelmæssige møder var med til at reducere tvivl og medførte desuden, at nye forbedringsforslag hurtigere kunne blive behandlet og indført. De selvstyrende teams var medvirkende til at man fik stabilitet og flow i operationsprogrammet. På stuen var der personalegengangere fra dag til dag, hvorved man sikrede, at erfaringer blev overleveret i teamet, som kontinuerligt derved kunne træne og koordinere opgaverne bedre. Om eftermiddagen evaluerede man afviklingen af dagens operationsprogram.
Når personalet ved selvsyn erfarede, at arbejdet på en operationsstue med lean fungerede, blev selv tidligere modstandere overbeviste. Erfaringerne viste at tidligere modstandere kunne blive vigtige forandringsagenter i nye projekter. En anden sideeffekt var, at man tog de gode arbejdsgange med på andre operationsstuer. Herved gik skiftetiden på andre stuer ned »helt« uden lean.
Operationsstuen kørte uden stop indtil operationsprogrammet var afsluttet, hvilket gjorde, at flowet ikke blev forstyrret af pauser. Løbende afløsning sikrede samtidigt, at fx frokostpauserne alligevel kunne holdes.
Erfaringer og gode råd Opbakning og involvering af ledelsen fra starten viste sig at være en nødvendighed. Ledelsen gik forrest som rollemodeller og viste, at ansvaret for forbedringer også hvilte på deres skuldre.
”Den rollemodel vi har fået kørt igennem,
den virker, fordi alle er lige på den facon, at man skal gøre, det man aftaler
…”
I projektet har det vist sig at være en fordel at have god leankonsulent, der ved, hvordan man med ydmyghed håndtere et projekt i en kultur af professionelle.
Erfaringerne viste, at hvis flere »menige« medarbejdere blev involveret og lyttet til fra starten af et leanprojekt, så øgedes chancerne, for at de bidrager, samt at de føler, projektet er deres. Herved undgår man frustrationer og følelsen af ikke at være en del af projektet.
”Hvis vi har problematikker, som omhandler
andre afdelinger, så bliver en fra deres personale inviteret med til
kaizenmøderne. Den fysiske tilstedeværelse og mundtlige dialog får dem til at
føle og forstå, at de også er en vigtig brik i at få det til at fungere … og
det skaber løsningsorienteret commitment”
Det var ligeledes virkningsfuldt at invitere personale fra berørte afdelinger med til tavlemøderne, så den direkte kommunikation og dialog er til stede omkring nye forbedringer. Der skal være konsensus om nye tiltag, da de ellers ofte ikke bliver gennemført. Når deadlinen for et forslag nærmer sig, inviteres personen igen med til tavlemødet, hvor løsningen præsenteres.
Hvorfor gik det godt? Projektet blev startet »nedefra og op« og tilgangen var »indefra og ud«, hvilket gjorde at tværgående afdelinger blev involveret i forbedringsarbejdet. Det blev fra starten sørget for, at projektet blev forankret i ledelsen, således opbakningen var til stede. Projektledelsen havde en lyttende adfærd, som sørgede for at give svar på tiltale. Der blev brugt rollemodeller, og med gode eksempler viste man, at leanforpligtelser gælder alle uanset, hvor i hierarkiet man befinder sig. Projektet blev ledet af en ildsjæl, og fokus blev lagt på et enkelt område. Den lokale forankring i afdelingen blev sikret ved at danne en tværfaglig projektgruppe og skabe konsensus om forandringstiltag mellem faggrupper. Et system behandlede effektivt nye idéer til forbedringer, vha. hurtig sortering af tiltag og et mindre forum til efterfølgende behandling.
Planlagte forandringsprojekter starter med erkendelse af behovet for forandring. På danske hospitaler er behovet reelt funderet i store udfordringer inden for sikkerhed, kvalitet, kapacitet, effektivitet, økonomi og arbejdsstyrke, hvilke ikke kun gør sig gældende inden for danske hospitaler, men grundliggende er globale organisatoriske udfordringer [s.40].
Selve ordlyden af »leanfilosofien« er fundamental logik, hvilket kan være en årsag til, at der kun er få kritiske værker om lean. Et forandringsprojekt kan godt være »effektivt« og »optimalt« uden samtidigt at være »lean«. Tilstedeværelsen af »lean« kan identificeres ved at se på den bagvedliggende organisationskultur og de principper, som bærer forandringerne [s.42].
Succes med lean defineres ud fra, hvor godt en organisation opnår de selvdefinerede mål for forandringsprojektet. Andres erfaringer peger på, at opnåelse af succes afhænger af, hvad man gør i projektforløbet inden for områderne: kommunikation, ressourcer, involvering, træning og uddannelse, implementering, pejling, præstation og lederskab [s.45].
Erfaringerne fra danske hospitaler viser, at et leanprojekt besluttes oppe i ledelsen, mens idéen både kan opstå oppe- og nedefra. På Bispebjerg Hospital var det en forudsætning for lean, at hospitalets og afdelingens værdigrundlag var i overensstemmelse med leanværdier, og at afsnitsledelsen ændrede karakter og blev mere synlig, åben og tilstedeværende end tidligere [s.29,31]. Tidligere effektiviseringsprojekter har ikke haft vedvarende virkning, hvilket betyder at medarbejdernes forventninger til nye projekter ligeledes er lave. Afdelingernes erfaringer viser, at projekter fra starten skal forankres i personalet på tværs af ledelsesniveauer, faggrupper og speciale.
De samlede erfaringer peger på effekten af at have forståelige og målbare succeskriterier, som løbende er tilgængelige. Målsætningen for ortopædkirurgiske effektiviseringsprojekter ligger hovedsageligt vægt på forbedringer inden for den del af patientforløbet, som foregår efter kirurgens sidste sutur til der skæres i den næste patient – skiftetiden. Målet er oparbejdelse af effektive operationsstuer med få lejeaflysninger.
Kortlægning af patientens vej gennem systemet synliggør ikke arbejdsgange under skiftetiden. Derfor bør kortlægningsarbejdet samtidigt fokusere på koordineringsopgaver mellem stuens aktører. Effektiviseringstiltag indebærer teamorganisering, teamleder og mere flydende arbejdsdeling mellem faggrupper.
Projektforløbene var alle faseopdelte startende med planlægning af forløbet, kortlægning af fokusområde, løsningsgenerering og til sidst implementering.
Det tager lang tid at ændre kulturen og forudsætter et system for løbende forbedringer, hvilket indebærer regelmæssige kaizenmøder. I forhold til effektivt arbejdende turbostuer virker mindre regelmæssige møder med 5-7 deltagere bedre egnet end store månedlige møder med hele personalet.
De driftsmæssige problemer på de ortopædkirurgiske afdelinger var meget ensartede, mens designet og udførelsen af de tre leanprojekter har været meget forskellige. Det samme har resultaterne, hvor Kolding Sygehus oplevede umiddelbar succes efter implementering, gik der længere tid før Bispebjerg Hospital oplevede gennembrud i forhold til produktiviteten. Begge steder kom succesen sammen med indførelsen af særligt effektive operationsstuer, hvor man dermed havde skabt:
- Flydende og fleksible faggrænser
- Teamorganisering
- Inddragelse
- Synlighed
- Kaizenmøder
- Teamlederfunktion
- Adskillelse af patientstrømme
Der er ikke tale om fast eller særligt erfarent personale på disse stuer. På det sidste hospital (X) oplevede man ikke nogen resultater i forbindelse med leanprojektet, men mente selv, at det bl.a. skyldtes mangel af interne drivkræfter i afdelingen.
Test af hypotese Arbejdshypotesen [s.16] om ensartede produktionsmæssige forudsætninger og formål holdt
meget overraskende. Overraskende fordi afdelingerne selv havde givet indtryk af
betydelige forskellige. Afdelingerne havde således tilsvarende
produktionsmæssige formål ved behandlingen af et miks af akutte og elektive
patienter. Personalet havde samme uddannelsesmæssige baggrund, og bemandingen afveg
ikke væsentligt, ligesom der udførte et sammenligneligt antal anæstesier på
afdelingerne[36]. De medicinske indgreb og metoder var ikke
en del af nogen af projekterne, men udførtes på tilsvarende vis, og regnes
derfor ikke at have betydning for resultaterne. Afdelingerne havde de sammen
driftsmæssige problemer – konkret tog skiftetiden for lang tid, og man ikke når
dagsprogrammet. Personalemangel og modstand mod forandring var også på
dagsordenen alle stederne. Der var dog ikke belæg for at konkludere, at der
eksisterer én bedste måde at implementere lean på, da forskellige leandesigns
førte til gode resultater.
”All models are wrong”
(George E. P. Box)
Analyse Denne del af rapporten lægger gennem en analyse fundamentet for udviklingen af en model. Funderingen tager sit udgangspunkt teori sammenholdt med empiri fra projektets hovedundersøgelse og casestudium.
Efterfølgende udvikles en model med elementer fra »best practice« for implementering af lean på en ortopædkirurgisk operationsgang. Herved bliver modellen kontekstafhængig, hvilket diskuteres sammen med dens anvendelighed til sidst.
Det foregående kapital har givet et indblik i, hvordan idéen for »lean« på ortopædkirurgiskafdelinger opstår, hvilke problematikker der ligger bag, hvilke målsætninger der kan være, hvilke aktiviteter der indgår i forløbet, og hvordan implementeringen kan udføres.
Hvordan hænger denne praksis sammen med teorien?
I dette kapitel analyseres de tre projekter ud fra relevante teorier og modeller. Opbygningen af projektforløbene følger i alle tre tilfælde sammenlignelige faser, som vil danne udgangspunkt i en komparativ analyse, hvor problematikker og årsager vil blive afdækket og sammenlignet med teorien.
Sammen med analysen er der brug for et teoretisk fundament for at forstå nogle af de mekanikker, der virker i en hospitalsorganisation og muligvis gør, at denne organisationstype er (helt) speciel.
Dette spørgsmål søges besvaret på flere forskellige niveauer inden for organisationsteorien.
Lukkede systemer Tidlige organisationsforskere
studerede i stor grad påvirkningen af interne faktorer som fx størrelse, struktur, teknologi og mennesker. De baserede deres studier på et »lukket
systemperspektiv« inspireret af Scientific
Management og Human Relation-traditionerne
Åbne systemer Efter 1960 begyndte interessen at melde sig for eksterne forhold og deres påvirkning, således at fx et sygehus kunne analyseres i kontekstuel sammenhæng med omgivelserne.
Bureaukrati Den tyske økonom og
sociolog Max Webers sociale bureaukratiteori er særligt egnet til at beskrive
magtsystemer, deres samfundsmæssige grundlag og funktionsområde. Den danner
grundlaget for institutionalismen, der har ledt til nyinstitutionel teori, som
præger meget af den nyere organisatoriske forskning inden for hospitalsfeltet
Institution Perspektivet
i nyinstitutionel teori indebærer, at organisationer over en periode udvikler
særegne kulturelle træk gennem etablering af stabile værdier, normer, roller,
forventninger og ressourcer. Enhver organisation tilstræber at fryse eller
stabilisere sin kultur, og når dette er opnået er organisationen
»institutionaliseret«
Niveauer Organisationsforskningen arbejder bevidst på flere niveauer mht. beskrivelser og forklaringer. I de følgende betragtninger indgår hovedsageligt de mellemste niveauer, som »gruppen« og »organisationen«, mens »individet«, »samfundet« og »det internationale niveau« spiller en væsentligt mindre rolle jf. Figur 11.
Figur 11 - I organisationsforskningen opereres på flere forskellige niveauer. Dette projekt arbejder hovedsageligt på de mellemste niveauer (organisation og gruppe) (Egen tilvirkning).
Organisationsændringer sker hele tiden i alle organisationer. Nogle forandringer sker ganske naturligt af sig selv, mens organisationsudvikling gerne defineres som planlagte eller ønskede forandringer med tanke på at opnå en bedre fungerende organisation. Et leanprojekt vil altid starte som en planlagt forandring.
Den
tyske og senere amerikanske psykolog Kurt Lewin opstillede i begyndelsen af
forrige århundrede en fasemodel til beskrivelse af vellykkede
forandringsprocesser
Empiri Fasemodellens anvendelighed bekræftes delvist i opbygningen af de tre undersøgte projektforløb, der alle følger sammenlignelige faser jf. Tabel 17.
|
Modelnavn |
Kilde |
# |
Faser |
|
Kotters 8-trins model |
Kotter |
8 |
1. Skab nødvendighed 2. Styrende koalition 3. Visionen/Strategi 4. Formidling 5. Bredt grundlag 6. Quick Wins 7. Konsolidér 8. Kulturforankring |
|
Unfreezing – Transformation – Refreezing |
Kurt Lewin |
3 |
1. Optø situation 2. Transformer 3. Frys nye situation |
|
PDSA-cirklen |
Deming |
4 |
1. Planlæg (Plan) 2. Udfør (Do) 3. Studér (Study) 4. Handel (Act) |
|
Patientfokuseret Redesign (PR) |
Leicester Royal Infirmary NHS Trust |
6 |
1. Planlægning 2. Opstart 3. Nu-situation 4. Idéudvikling / Redesign 5. Afprøvning 6. Iværksætning |
|
Business Process Reengineering (BPR) |
Johanson, McHugh, Pendlebury, Wheeler |
4 |
1. Mobiliser 2. Diagnosticer 3. Redesign 4. Implementer |
|
Breakthrough Series Model |
The Institute of Healthcare Improvement (IHI) |
7-9 |
1. Afgrænsning 2. Ekspertpanel 3. Målsætning 4. Tværfagligt team 5. Målemetoder 6. Afprøv 7. Evaluer 8. Afprøv på ny 9. Evaluer … |
|
Six Sigma |
Motorola |
5 |
1. Definér 2. Mål 3. Analysér 4. Forbedre 5. Kontrollér |
Tabel 16 –
Eksisterende fasemodeller
De tre projektforløb har alle en planlægnings og forberedelsesfase, dernæst en kortlægningsfase, efterfulgt af en løsningsfase og så en implementeringsfase. Projektet på Kolding Sygehus adskiller sig ved at have en evalueringsfase.
Evalueringfase Med en evalueringsfase indlægges en læringsløkke i selve projektforløbet, hvilket kan være et læringsrum, hvor deltagerne har mulighed for frit at udtrykke deres tanker om leanprocessen, herunder give feedback og starte en dialog.
|
Fase |
Hospital X |
Kolding sygehus |
Bispebjerg Hospital |
|
1 |
Planlægning / Forberedelse |
Forberedelse |
Procesudvælgelse og værdi |
|
2 |
Start |
Kortlægning og analyse |
Problemidentifikation |
|
3 |
Kortlægning |
Løsning og kvalificering |
Løsninger |
|
4 |
Redesign |
Implementering |
Implementering |
|
5 |
Dokumentation / Implementering |
Evaluering |
|
Tabel 17 – Projekterne følger alle en plan med forskellige faser. Gråtonerne viser sammenlignelige faser (Egen tilvirkning).
En forskningsgruppe ved navn »leanus« har fokus på lean uden stress. De ønsker evalueringsprocessen lagt ind som en fast del mellem de forskellige faser i et leanprojektforløb. Herved indsamles oplevelser og synspunkter ude i organisationen, og der kan følges op på de konklusioner, som udvikler sig undervejs. Gruppen mener, at man som en begejstret ildsjæl har en tendens til at overse problemerne og kategorisere de kritiske eller bekymrede røster, som de sædvanlige »brokhoveder« og vanskeligheder, der bare skal overvindes. Det kan også være, at de gennemførte forandringer ikke fungerer rigtigt i praksis, eller at planlagte forandringer ikke føres rigtigt ud i livet. Faren er, at de uhensigtsmæssige rutiner vender tilbage, uden nogen er klar over det[37].
Figur 12 – Leawitts Diamant med
omgivelserne som et femte element
Leavitt’s Diamant H.J. Leavitts forandringsmodel
(også kaldet »Diamanten«) er en organisationsmodel, der viser komponenterne i
en organisation. I modellen findes de fire tidligere nævnte elementer: opgaver, struktur, teknologi og mennesker. Elementerne er indbyrdes
forbundne og virker således som et system, hvorfor forandring af et element vil
medføre ændringer og påvirkninger af andre elementer. Den oprindelige model fra
1965 er efter senere kritik blevet tilføjet omgivelserne,
så den repræsenterer et åbent system
Noget
forenklet kan det siges, at »scientific management« lægger vægten på de
formelle sider af mål, struktur og teknologi, hvorimod »human relation« lægger vægt
på de uformelle sider af mål, struktur og mennesker. Mere moderne tilnærmelser
ser disse faktorer i indbyrdes sammenhæng. Den systemiske tanke indebærer, at
man betragter dele, helheder og omgivelser og ikke mindst de relationer, som
eksisterer i mellem dem. Det betyder også, at forandringer kan ske mange
forskellige steder i en organisation
Eksempel Til eksempel var et konkret forbedringsforslag i en af de undersøgte afdelinger, at indføre elektronisk tavler (teknologi), hvilket også ville påvirke udførelsen af planlægningen (opgaver) samt kræve ekstra uddannelse i brugen deraf (mennesker) og påvirke kulturen (organisationen) jf. Figur 13.
Figur 13 – Kaskadeeffekt som følge af et konkret forbedringsforslag om indførelse af en ny teknologi (Egen tilvirkning).
Kaskadeeffekt Dette illustrerer, at selv en mindre ændring af en rutine et sted kan medføre en kaskade af nødvendige forandringer andre steder i hospitalssystemet. I nogle tilfælde kan forbedringer et sted medføre forværrede forhold og gå ud over produktiviteten i andre afdelinger.
Forandringsevne Sygehusene var tidligere i langt mindre grad afhængige af omgivelserne, hvilket gjorde, at institutionen i sig selv var stabil og ikke havde nogen grund til at ændre sig. Siden omlægningen af finansieringssystemet og deraf påvirkning fra markedskræfter[38] i 1990’erne er sygehusenes afhængighed af omgivelserne vokset, og det har medført en øget nødvendighed for forandring jf. Tabel 18.
|
|
Sygehusenes afhængighed af omgivelserne (garantiordning,
finansiering, rammer mv.) |
||
|
Lav |
Høj |
||
|
Sygehusenes usikkerhed i forhold til omgivelserne (frit valg,
konkurrence mv.) |
Høj |
|
Efter indførelse af DRG-taksering |
|
Lav |
Før indførelse af DRG-taksering |
|
|
Tabel 18 – Sygehusenes afhængighed af og usikkerhed i forhold til omgivelserne har ændret sig (Egen tilvirkning).
Pluralismen Pluralismen
indebærer, at man kan studere organisationer fra forskellige synsvinkler og på
forskellige analyseniveauer
Struktur Et hospital er centraliseret med en bestemmende direktion, men er samtidigt decentraliseret i afdelinger, der har egne ledelser og træffer alle daglige beslutninger. Den enkelte afdeling skal leve op til de overordnede aftaler, der er indgået med direktionen, og som hovedsageligt dækker over mål for drift, kvalitet og økonomi.
Opstart af nye udviklingsprojekter, som fx lean, falder inden for aftalerammen mellem direktion og afdelingsledelsen, da projekter af den type har betydning for netop drift, kvalitet og økonomi.
Empiri Dette bekræftes i høj grad af empirien, som viser, at alle tre projekter kræver ressourcer og forankring i ledelsen, uanset hvor i hierarkiet idéen til projektet opstår.
Divisionsstruktur Den afdelingsopdelte struktur af et hospital kaldes inden for organisationsteorien for en produktorganisation, divisionsstruktur eller alternativt M-struktur. Opdelingen betyder, at alle aspekter tilhørende de enkelte medicinske områder, lige fra indkøb af materialer til produktion og distribution, varetages af den enkelte afdeling.
Fordelen
er, at specialisterne i organisationen kan fokusere skarpt på en bestemt opgave
og træffe hurtige beslutninger. Ulempen opstår, når de bliver stillet over for
omfattende og komplekse opgaver, som forudsætter samarbejde på tværs af
afdelinger
Point kaizen Det har noget overraskende vist sig, at leanprojekterne kun i mindre grad tager fat i den tværorganisatoriske problematik, hvor de potentielle gevinster ved lean ellers kan være de største. Uoptimerede tværgående patientforløb rummer større forbedringspotentiale end allerede delvist optimerede forløb inden for afdelingerne. Alligevel koncentrerer projekterne sig om en begrænset del af patientforløbet, hvilket derved kan minde om tidligere effektiviseringsprojekter eller point kaizen jf. s.45. Hospitalets struktur gør det dog nemmere at starte projekter inden for afdelingens grænser.
Foruden
gammel vane kan forklaringen være, at der er alt for få incitamenter i de
respektive styresystemer, som belønner tværgående adfærd, og tværgående
tænkning sikres ikke tilstrækkelig ledelsesmæssig opbakning
I de næste afsnit optegnes hospitalsarenaen yderligere.
System I den
skandinaviske litteratur om sygehuse beskrives sygehusområdet som et komplekst
system, der skal håndtere mange forskelligartede og komplekse opgaver
samtidigt. Hovedopgaven, som er behandling og pleje af
sygdomme, foregår, dels som rutineprægede aktiviteter fx i forbindelse med
elektive operationer og ambulant behandling, som dermed har karakter af
driftsopgaver, dels som akutte samt uforudsete hændelser, der har karakter af
udviklingsopgaver
|
Aktør |
Krav |
|
Professionelle |
Forskning, udvikling, fortsat ekspansion |
|
Politikere |
Prioritering, value for money, effektivitet, produktivitet, nulvækst |
|
Fagforeninger |
Bedre løn- og arbejdsvilkår |
|
Patientgrupper |
Reduktion af ventelister og spildtid, nye behandlingsformer,
patientcentrering, bedre kvalitet, service og information |
|
Den brede offentlighed |
Bedre information, service og kvalitet,
valgmuligheder og klagegang |
Tabel 19 – De forskellige aktører har forskellige
krav, der skaber et krydspres på sygehusfeltet [Egen tilvirkning efter
Sygehusområdet
er endvidere karakteriseret ved en kompleks og svært overskuelig struktur, en
til tider tvetydig opgavefordeling og mange interne og eksterne aktører og
interessenter, der stiller forskellige og modsatrettede krav til
sygehusvæsenet, hvormed der skabes krydspres jf. Tabel 19
Sygehusfeltet
beskrives desuden som et felt, der er præget af utallige forandringsinitiativer
og dermed stor turbulens (Bentsen et al.,
1999). På trods af de mange forandrings- og udviklingsprocesser beskrives
sygehusvæsenet også som et væsen, der er præget af inerti, dekobling og
handlingslammelse, hvor forandringsprojekter ofte møder stor modstand og har
ringe effekt
På
hospitalerne forklares det manglende engagement i nye projekter med, at man er
vant til at være både omstillings- og forandringsparate i det daglige – så
derfor venter man bare på, at tingene går over af sig selv igen. Denne holdning
findes ikke kun på medarbejderniveau, men også på ledelsesniveau, hvilket helt
kan stoppe et projekt, inden det går i gang. Dette overvandt man i det ene
projekt ved at fortælle og hurtigt bevise, at denne gang var det anderledes –
ellers ville der nemlig »gå projekt i det«, som en af de interviewede udtrykte
det
Forandringsprojekter, som fx lean, bør derfor designes til at håndtere de forventede problemstillinger og kræfter fra hospitalssystemet som træghed og modstand og derved formå at koble systemet holistisk. Det er vigtigt, at lean ikke ender som »endnu et projekt« eller strander inden for en enkelt gruppe af aktører.
Faghierarki Det fagprofessionelle hierarkiske system er faktisk formelt beskrevet i den danske lovgivning. Således er en læge underlagt »lægelovens bestemmelser«, hvor kapitel II beskriver »lægens pligter«. Lægen har behandlingsansvaret for patienten, mens en sygeplejerske har ansvaret for plejen jf. »lov om sygeplejersker«. En sygeplejerske må ikke selvstændigt fravige fra den lægeordinerede behandling. For at »udøve virksomhed« som enten læge eller sygeplejerske kræves autorisation, hvilket ikke er tilfældet for andre af hospitalets personalegrupper, som fx sygehjælper og portør. Arbejdsdelingen er dermed solidt funderet i lovgivningen og indbyder i ringe grad til fleksibilitet. Dette har betydning for ansvarsdeling, samarbejde og de interdisciplinære opgaver, som falder uden for den formelle arbejdsdeling og dermed risikerer at blive »ingens ansvar«.
Leanprincipper Dette udfordres af leanprincipperne, når det, patienten opfatter som vigtigt og værdifuldt på hvert stadium i et patientforløb, sættes i centrum. Dermed sigtes efter at finde frem til det bedst mulige patientforløb baseret på patientens præmisser og ikke specifikke faggruppers eller funktioners egne præmisser.
Fælles grundlag Lean foreslår altså et
fælles værdigrundlag, når man tænker på tværs af både faggrupper og funktioner
og sætter patienten i centrum. Derved bliver spørgsmålet om, lean kan rokke ved
de hierarkiske betingelser og den arbejdsdeling, som læres fra første færd på
både sygeplejerskeskolen og Panum Instituttet. Sygehuset beskrives nærliggende,
som forankret i et uddannelsessystem, der via en dybtgående faglig
programmering og socialisering af aktører til institutionaliserede roller og
funktioner vanskeliggør adfærdsændring via traditionelle interventioner
Magt Forskningsadjunkt Helle Hein har i et forskningsprojekt på Rigshospitalet beskrevet magtstrukturen, således:
”En af de centrale problemstillinger, der
hyppigt refereres til, er den professionsdominas, der præger sygehusfeltet.
Sygehusfeltet er præget af mange forskelligartede aktører og faggrupper, der
for en stor dels vedkommende er samlet i stærke professioner. De professionelle
er specialister, som qua deres fag og profession har stor magt. Magten opnås
dels ved viden, der knytter sig til faget og professionen, dels ved den
autonomi, der karakteriserer et professionelt bureaukrati, hvor det er de
professionelle og semiprofessionelle, der udgør den operative kerne og dermed
forestår en stor del af sygehusenes daglige drift. Professionsdominansen og
fagbureaukratiet er et tveægget sværd: På den ene side har det sin
berettigelse, fordi det sikrer en fagprofessionel, specialiseret og forsvarlig
opgavehåndtering. På den anden side danner det basis for en række problemer.”
Hospitalet
er altså en specialistdomineret struktur, hvor viden i stor grad er magt, og
hvor specialiseringen tilmed er stor inden for den enkelte faggruppe. Det er et
system med indbygget opgavebegrænsning, hvilket hæmmer fleksibilitet og ligelig
fordeling af opgaver i den enkelte situation, fx en operation hvor aktørerne
går på tværs af flere fag og specialer. Planlægning kræver derfor overblik over
og indblik i produktion, ressourcer og kompetencekvalificering, og på grund af
den høje specialiseringsgrad er systemet ekstremt sårbart over for fravær. I
den fagprofessionelle kultur på et hospital er der ikke mangel på idéer. Det
væsentlige er, hvordan disse idéer omsættes til handling mellem de forskellige
aktører, og det er her, lean synes at være et stærkt produkt på markedet.
Erfaringen viste, at de tidligere brugte metoder manglede samme kulturdrevne
forbedringsarbejde [s.54].
Opfattelsen af professioner og faggrænser som entydige og heterogene størrelser
kan, meget overraskende, ændres forholdsvis hurtigt i et succesfuldt
leanforløb. På Kolding Sygehus begyndte kirurgen eksempelvis at udføre dele af
portørens opgaver for at løse et konkret koordineringsproblem
National kultur Geert Hofstede
undersøgte omkring 1980 kulturforskellene i halvtreds lande gennem et
kvantitativt studium af 116.000 ansatte hos IBM. Han fandt frem til fire
kulturelle dimensioner, hvortil en femte senere blev tilføjet
· Magtdistance: Graden af social afstand mellem personer med forskellig rangering eller position i organisationen eller samfundet
· Individualitet/kollektivitet: Forholdet mellem den enkelte og gruppen eller det omfang et individ støtter sig op ad en gruppe og tager selvstændigt initiativ til beslutninger eller problemløsning
· Usikkerhedsundvigelse: I hvilken grad man har et behov for at reducere usikkerhed og fx håndterer frygten for det fremmede og ukendte
· Maskulinitet/femininitet: Afspejler værdier i organisationen og arbejdets udførelse, fx antages påståelighed, konkurrence og resultatorientering at være maskuline værdier, hvorimod feminine kulturer vægter samarbejde, opmærksomhed på følelser og ligestilling højere
· Langsigtet orientering: Det omfang den langsigtede horisont vægtes i forhold til kortsigtede. Generelt er opfattelsen, at man i østen (fx Japan) og i leanfilosofien tænker på den langsigtede horisont, mens man i vesten (fx USA) fokuserer mere på de kortsigtede resultater.
|
Kulturdimension |
Placering (1-50) |
Modsat dimension |
|
Flad struktur |
3← |
Stormagtdistance |
|
Kollektivitet |
→ 42 |
Individualitet |
|
Ikke undvigende |
3← |
Usikkerhedsundvigende |
|
Femininitet |
4← |
Maskulinitet |
Tabel 20 – Den danske kulturs placering på en
kulturskala i de fire dimensioner i forhold til de 50 deltagende lande jf.
Hofstede (1984) (Egen tilvirkning).
Dansk kultur For den danske kultur var resultatet af undersøgelsen, at kulturen almindeligvis har lav magtdistance, stor individualitet, lav usikkerhedsundvigelse og samtidigt er meget feminin. Dette betyder generelt, at organisationsstrukturen ofte er flad med kort afstand mellem ledere og ansatte. Der kan tænkes og ageres selvstændigt, og man forsøger ikke for enhver pris at undgå det usikre. Vi er generelt meget ligestillede og lægger vægt på samarbejde frem for konkurrence.
Hospitalskultur Et hospital har traditionelt stor magtdistance baseret på fagprofessionalisme og autorisation. Der kan drages paralleller til hærens opdeling i menige, sergenter og officerer, som igen er underopdelte, på samme måde som der findes sygeplejersker, afdelingssygeplejersker og oversygeplejersker eller reservelæger, første reservelæger og overlæger.
En
sygeplejerske må, som tidligere beskrevet, ikke ændre en læges ordinering på
eget initiativ, hvilket trækker i den kollektive kulturdimensions retning.
Specialister og professionelle er kreative inden for deres respektive
fagområder – behandling, pleje og administration/økonomi – men er typisk præget
af et »tunnelsyn«, der kun gør det muligt at begribe en del af verden ud fra en
speciel logik og det dertil hørende sprog
Det sikre alternativ vælges frem for det usikre, og der skal være fagligt belæg for enhver beslutning. Derfor kan kulturen betegnes som usikkerhedsundvigende.
En stor del af det daglige arbejde på en operationsafdeling kræver, at aktørerne samarbejder, hvilket påvirker kulturen i den feminine retning. Dog undviger man ikke fra de faggrænseopdelte opgaver, hvilket påvirker i den anden retning og gør kulturen i hospitalssektoren mere maskulin end den danske kultur generelt set.
|
Dansk kultur |
Klassik hospitalskultur |
Leankultur |
|
Flad struktur |
Hierarkisk struktur |
Flad struktur |
|
Individuel |
Kollektiv (individuel inden for faggrænser) |
Individuel |
|
Ikke undvigende |
Undvigende |
Ikke undvigende |
|
Feminin |
Maskulin |
Feminin |
|
Kortsigtet |
Kortsigtet |
Langsigtet |
Figur 14 – Sammenligning af dansk, hospitals- og leankultur jf. Hofstedes kulturdimensioner (Egen tilvirkning).
Vesten
kan generaliseres til at have et kortsigtet markedsorienteret syn
Hospitalskulturen adskiller sig på mange måder fra det normative i Danmark (jf. Hofstedes forskning), men også fra hvad der kan opfattes som en god leankultur.
For at lean kan fungere effektivt og fleksibelt på et hospital, skal kulturen understøtte leanprincipper og -metoder, fx:
- Fremkost og afprøvning af nye idéer (kontinuerlig forbedring)
- Implementering af langsigtede løsninger
- Bedre forståelse det samlede flow (hinandens arbejde)
- En fladere organisation med interdisciplinært arbejde/samarbejde
Den
store lighed mellem karakteristika for en dansk kultur og en leankultur er
overraskende, men det som overrasker mest er, at hospitalskulturen ligger så
langt fra både den danske og fra leankulturen. Hospitalskulturen skal derved
ændre sig markant inden for alle kulturelle dimensioner for at understøtte den
tilsigtede leankultur jf. Figur 15.
Omvendt kan ligheden mellem leankultur og den danske kultur gøre
kulturforandringsprocessen lettere. Det ekstreme tilfælde ville eksempelvis
være, hvis et hospital i Ecuador, som på det nationale kulturplan har sammen
kulturelle træk som et »traditionelt hospital«, skulle opbygge en
leankultur.
Figur 15 – Den traditionelle hospitalskultur (mørkegrå) har større magtdistance, er mere usikkerhedsundvigende, mere kollektiv og maskulin end en leankultur (hvid). Den danske kultur har næsten samme karakteristik som en leankultur, men adskiller sig ved at være orienteret kortsigtet (Egen tilvirkning).
Ledelse Inden for
ledelsesteorien har både Frederik Taylor og Henri Fayol bidraget med idéer og
principper, som stadig benyttes i vores tid. Peter Drucker og Henry Mintzberg
har haft en henholdsvis »præskriptiv« og »deskriptiv« tilgang og forsøgt at
besvare spørgsmålene: »Hvad burde ledere gøre?«, og »Hvad gør ledere?«. Den klassiske teori ser ledelse som et
individuelt koncept, mens kontemporær forskning foreslår, at ledelse skal ses
som et pluralistisk fænomen
I forhold til den specifikke case kan det virke meningsfuldt at se på individuelle karaktertræk ved den enkelte leder, men i forhold til implementering af lean og de gennemgående organisatoriske træk, som denne opgave undersøger, er den pluralistiske tilgang bedre egnet. Teori fra den situationsbestemte ledelsesteori er ligeledes velegnet, idet forandringen, fra en »klassisk hospitalskultur« til en »leankultur« kan opfattes som en bestemt situation, der går igen fra arena til arena.
Vroom
& Yetton og senere Vroom & Jago udviklede en simple model med tre
ledelsesstile: autokratisk, konsultativ og
gruppe
Grupper og teams Hvad
kendetegner grupper og teamarbejde? Personalet på en almindelig operationsstue
er sammensat på tværs af fag og varetager typisk klassiske fagspecifikke
opgaver, hvor ansvar primært knyttes til egne opgaver. Personalet kan i denne situation defineres som en gruppe jf. Handy, som definerer gruppen ved »any collection of
people who percive themselves to be a group«
Mullins
beskriver en række karakteristika, som kendetegner det effektive gruppearbejde
- Tro på fælles mål og opgaver
- Følelse af dedikation til gruppen
- Accept af gruppens værdier og normer
- Følelse af gensidig tillid og afhængighed
- Fuld deltagelse af alle medlemmer og konsensus om beslutninger
- Frit flow af information og kommunikation
- Åbenhed ved uoverensstemmelser
- Konfliktløsning af gruppens medlemmer
- Lav omsætning af personale, mindre fravær, færre ulykker, fejl og klager
(Egen oversættelse)
Brooks
kritiserer dette mildt og pointerer, at disse karakteristika er for effektive
arbejdsteams frem for grupper
Andre
har identificeret en række potentielle risici for at arbejdsteams mislykkedes i
forsøget på at blive effektive
- Mangel på tillid
- Svage strategier
- Konkurrencefyldt og autokratisk miljø
- En lad holdning
- Begrænset eksperimenteren
- Uklare opgaver
- Dårlige teamfærdigheder
- Ringe personale
(Egen oversættelse)
Denne liste kan være med til at give inspiration til eftertanke for teamorienterede organisationer og teamledere. Desuden fortæller den, at særligt arbejdsmiljøet har betydning for succes med teamorganisering.
Læringskurve Hvad
betyder det at have et fast team? En læringskurve eller forbedringskurve er en
graf, som afspejler det faktum, at følgen, af reparerende udførelse af en
opgave, er forbedret ydelse
Lærende
organisation Hvis en organisation
skal ændre sig, betyder det gerne, at den ikke fungerer godt nok.
Organisationer kan i praksis reflektere og lære af to kilder: egne erfaringer og ydre påvirkninger (herunder andres erfaringer). Lærende
organisationer er blandt andet kendetegnet ved, at de eksperimenterer og
tillader at begå fejl. Den organisatoriske læring kan foregå enten som
»singleloop« eller som »doublelooplæring«. I det første tilfælde rettes fejl,
og problemer løses inden for de eksisterende sæt af normer og værdier, hvilket
vil sige, at organisationen kun forandres i »reaktiv« forstand. I det andet
tilfælde rettes fejl og problemer løses samtidigt med, at de gældende normer og
værdier sættes under debat
Doublelooplæring De tre leanprojekter er alle pilotprojekter, som skal danne erfaringer for kontinuerte forbedringer og organisatorisk læring vedrørende fremtidige projekter. Ovenstående kan forstås sådan, at et projekt med single loop læring kun vil blive rettet til i projektdesignet til et efterfølgende projekt ud fra de erfarede fejl og mangler. Doublelooplæring findes i højere grad i de projekter, der undervejs formår både at korrigere projektets og organisationens design og retning, med det formål at skabe højere grad af organisatorisk succes.
Fordele med lean Meningen med at indføre lean er selvfølgelig, at få organisationen til at fungere bedre. Hvordan vurderer man det? En ting er, hvad folk selv siger, noget andet er data, og noget helt tredje er observation. Er lean en succes, skulle man gerne kunne identificere flere forbedringer jf. Tabel 21. Det primære mål for succes antages dog at være det enkelte leanprojekts egne målsætninger.
|
Forbedringer |
X |
K |
B |
|
Reduceret lager |
- |
+ |
- |
|
Forbedret kvalitet |
- |
? |
? |
|
Højere patienttilfredshed |
- |
? |
? |
|
Bedre kommunikation med patienten |
- |
+ |
+ |
|
Lavere omkostninger |
- |
+ |
+ |
|
Reduceret pladsbehov |
- |
+ |
+ |
|
Kortere gennemløbstid |
- |
+ |
+ |
|
Kortere udskiftningstid |
- |
+ |
+ |
|
Bedre ”start af første operation til tiden” |
- |
+ |
+ |
|
Flere patienter er klar til operation fra sengeafdelingen |
- |
+ |
+ |
|
Kortere opvågningstid |
- |
? |
+ |
|
Forbedret produktivitet |
- |
+ |
+ |
|
Færre aflysninger |
|
|
|
|
Større fleksibilitet |
- |
+ |
+ |
|
Bedre håndtering af forandringer / forbedringer / idéer |
- |
+ |
+ |
|
Bedre relationer med andre afdelinger |
- |
+ |
- |
|
Forenklet planlægning og kontrolaktiviteter |
+ |
+ |
+ |
|
Flere selvstyrende teams |
- |
+ |
+ |
|
Forbedret kapacitet |
- |
+ |
- |
|
Bedre brug af menneskelige ressourcer |
- |
+ |
+ |
|
Mere fleksibel arbejdsfordeling |
- |
+ |
+ |
|
Mere udviklingstid til personalet |
- |
+ |
- |
|
Mindre overarbejde |
- |
+ |
+ |
|
Mindre sygefravær |
- |
? |
? |
|
Mere produktmangfoldighed |
- |
- |
- |
Tabel 21 –
Forbedringer ved indførelse af lean er angivet for de undersøgte afdelinger.
Plus (+) angiver en forbedring, mens minus (-) betyder ingen ændring, og et spørgsmålstegn
betyder information ikke er tilgængelig (?). Fed skrift angiver
operationsspecifikke forbedringer (Egen tilvirkning efter
De undersøgte afdelinger lavede kun få målinger af resultater, hvilket gør det vanskeligt at konkludere med sikkerhed, om lean fører til væsentlige forbedringer på flere områder. Den primære målsætning var kortere udskiftningstid, hvilket alle afdelinger lavede målinger for. Sekundært ønskede man højere patienttilfredshed, men ingen havde endnu spurgt patienterne om deres mening[40]. Man kan dog sige, at der hvor kulturen har ændret sig til en egentlig forbedringskultur, forbedres produktiviteten samtidigt, hvilket medfører andre positive effekter som udviklingstid, bedre kommunikation mv.
Patienttilfredshed Da lean som udgangspunkt sætter patientdefineret værdi i centrum [s.41], er det meget overraskende, at ingen af de undersøgte projekter måler patienttilfredsheden. Måling af patienttilfredshed er en forudsætning for at undgå gætterier [s.18] og kan øge forståelsen for lean for personalet, men kræver, at der tages udgangspunkt i hele patientforløbet. Dette kan desuden gøre tværgående samarbejde mere interessant for de involverede aktører og sætte en struktur på et ellers tværorganisatorisk tomrum [s.89].
En
simpel »måling« kan være at spørge »Hvordan har dit ophold og behandling
været?«. Man kan også gøre feedbacken
visuel, som de eksempelvis har gjort på Odense Universitetshospital, hvor
plastikrør med røde og grønne responsbolde udtrykker tilfredshed eller
utilfredshed – selvfølgelig suppleret op med mulighed for at give konkret
feedback
Topstyring De to succesfulde leanprojekter har begge formået at involvere medarbejdere på basisniveau samtidigt med, at der har været synlighed i projektledelsen. På hospital X har arbejdet med lean fungeret »oppe fra og ned«. Man kan derfor sætte spørgsmålstegn ved om arbejdet med kortlægning og analyse af værdistrømme egentligt er foregået i leanregi (?). Måske er det en anden metode, der i virkeligheden har været brugt, hvilket her er et bud på.
BPR I
1980’erne dukkede en topstyret metode til forbedringsarbejde op
BPR
er ligesom værdistrømsanalyser (VSM/VSA) procesorienteret og centret om
patienten, men den væsentlige forskel ligger i, hvor idéerne kommer fra. Metoden
fokuserer på et »lukket systemperspektiv« med videnskabelige løsningsmodeller,
og indeholder ikke nogen »læringssløjfe«. Problemerne i metoden kommer derved
ofte til udtryk i implementeringsfasen, hvilket også skete på hospital X. Til
trods for indvendingerne er metoden stadig den mest brugte i sygehuse
internationalt – måske fordi den er blandt de ældste metoder for ændring af
arbejdsprocesser
Lean eller ej? Det »store« spørgsmål fra teoriafsnittet [s.42] var om noget er lean, eller ikke er lean? Praksis tyder på, at man tillader sig at fylde alt muligt i »kassen«, man kalder for et leanprojekt. På baggrund af forbedringerne i Tabel 21 og resultaterne jf. s. 68 og s. 78, vil en retfærdig konklusion være, at projekterne på Kolding Sygehus og Bispebjerg Hospital har været både »lean« og en »succes«. På Hospital X har projektet i langt mindre grad fulgt leanprincipperne og samtidigt ikke været en resultatmæssig succes jf. [s.71] og Tabel 21.
Et hospital blev i rapportens indledning [s.16] beskrevet som domineret af dets produktionsmæssige formål, organisatoriske struktur, teknologiske produktionsapparat og dets personale.
Struktur Hospitalet er organiseret i en divisionsstruktur med en centraliseret direktion og decentrale afdelinger [s.89]. Leanprojekter undgår i bredt omfang, den tværorganisatoriske problematik, som ellers rummer det største optimeringspotentiale [s.90].
Opgave Hovedopgaven er behandling og pleje af patienter, mens den sekundære opgave er forskning og uddannelse [s.90]. Hospitalet er samtidigt en institution, der kendetegnes ved særegne kulturelle træk gennem stabile værdier, normer, roller, forventninger og ressourcer [s.84]. Dette viser sig i form af et fagprofessionelt hierarkisk system grundlagt i den danske lovgivning, hvor viden er lig med magt [s.91].
Kultur Den »klassiske hospitalskultur« er kendetegnet ved stor magtdistance, kollektive handlemønstre, usikkerhedsundvigelse, maskuline og kortsigtede værdier [s.94]. Dette er en barriere for skabelsen af en »leankultur«, som i stor grad står som en direkte modsætning. Et leanprojekt kan derfor forvente at betydelig modstand. For at ændre kulturen er der bl.a. brug for en ny ledelsesstil, hvor medarbejdere involveres i arbejdet med at løse problemstillinger og træffe beslutninger på tværs af traditionelle grænser optrukket af faggrupper [s.96]. Arbejdsmiljø har betydning for succes med teamorganisering, og det kræver fælles mål at skabe commitment [s.97]. Det er meget overraskende, at succes med effektive operationsstuer ikke nødvendigvis er betinget af et fast team, som normalt har en stejlere læringskurve [s.97]. Den lærende organisation er en forudsætning for en leankultur med kontinuerlig forbedringsarbejde. Erfaringerne viste at succes fulgte i projekter med double loop læring, hvor projektdesignet koordineres og rettes til under vejs. Praksis tyder desuden på, at man tillader sig at fylde alt muligt i »kassen«, man kalder for et leanprojekt, men samtidigt at denne tilgang virker [s.100].
Det følgende afsnit af struktureret efter kritiske faktorer i lean [s.45].
Ledelse Undersøgelsen af hospitalernes leanprojekter viste, at det først og fremmest krævede ledelsens opbakning at indføre lean [s.76]. Til at starte med var den nødvendig fra øverste lag, men undervejs i projektforløbet blev det mere vigtigt med opbakning fra lederne fra de lag i hierarkiet, som lå tæt på, hvor arbejdet blev udført jf. s. 45. Dette var ikke tilfældet i projektet på hospital X men i højere grad på Bispebjerg Hospital og Kolding Sygehus.
Kommunikation Kommunikation var mere end blot løbende information og gennemskuelighed i projektforløbet. Det var også en mulighed for både at fange og undgå tab af medarbejderinteresse undervejs ved at fokusere på dialog.
Involvering I projektet uden resultater [s.71] manglede forankringen lokalt i afdelingen, og der var ikke skabt muligheder for løbende forbedringer fra personalet (kaizen). Sådanne muligheder og tiltag var derimod til stede i de to andre projekter. Dette havde afgørende betydning for den nødvendige ændring af kulturen og skabelse af flere gode resultater. Involvering af personale på tværs af faggrupper og hierarki gennem projektet var således en forudsætning og samtidigt en barriere for lean. Men det var også en mulighed og vej til succes. Erfaringerne viste, at ved fravær, af gennemgående hierarkisk og tværfaglig involvering, blev projektet topstyret med risiko for at ende som tidligere mislykkedes projekter, hvilket også viste sig.
Ressourcer Undersøgelsen viste desuden, at ressourcer var vigtige – og de skulle tilføres nede i afdelingen frem for andre steder. Det afgørende var, at projektarbejdet ikke blev nedprioriteret i forhold til det daglige arbejde i en ellers travl og belastet organisation. Det skulle tydeliggøres, at projektet var mindst lige så vigtigt.
Konsulentbistand kom i anden række og skulle fungere støttende og som katalysator i starten af projektet, som eksempelvis konsulenten gjorde på Kolding Sygehus [s.79]. Kom konsulenten eller ledelsen for den sags skyld uden ydmyghed med et færdigt ekspertdrevet projekt, var det en næsten umulig barriere at overvinde i arbejdet med at forandre kulturen og organisationen. Konsulenterne var nødvendige til at kompensere for den manglende leankompetence og -erfaring i afdelingerne. De kunne neutralt anskue systemet, hvilket kunne være svært for aktørerne i en interessefyldt arena. Omvendt rakte konsulenternes indsigt i den enkelte hospitalsafdeling ikke alene til at føre projektet i mål. Det skulle afdelingerne selv klare, ligesom de skulle skabe de gode løsninger selv.
Træning og uddannelse Træning og uddannelse var afgørende for at øge kendskabet til metoder og værktøjer. Kendskab og indsigt var med til at give accept og vise ledelsens ressourcemæssige opbakning. Her viste resultaterne fra projekterne, at konsulenterne var gode, da de er fagligt stærke i lean. Omvendt burde man ikke ukritisk tage konsulenternes ord for givet, da deres indsigt i problemstillinger kunne være begrænset.
Pejling Fejl skulle være tilladt, og det handlede om at afprøve løsninger, men projektets retning skulle styres og korrigeres undervejs. Forskninger foreslog at retningen blev bestemt ved regelmæssige evalueringer eller »kritiske reviews«.
Figur 16 - De enkelte elementer af »best practice« vist i den tidligere kulturmodel (Figur 15) for at vise, at disse tiltag er med til at forandre organisationskulturen. Et elementet af »best practice« er på figuren vist ud for den dimension, den regnes at have den største påvirkning på (Egen tilvirkning).
Præstation Resultater og præstationer skulle være synlige og opdaterede så ofte som muligt. Skete dette ikke, kunne personalet ikke effektivt evaluere over egen indsats, og udviklingen af teamarbejdet blev bremset, hvilket i starten gav frustration over manglende indsigt i resultater på Bispebjerg Hospital.
Implementering Implementeringen var vigtig, og det var ofte der, hvor fejl viste sig. Men årsagen lå som regel i de tidligere faser, hvor der kunne være mangel på involvering, uddannelse mv. Styring og evaluering kunne være med til at påpege og rette op på disse problemer, inden implementeringen fandt sted.
Løbende implementering af hurtige forbedringer er en mulighed for at vise potentialet af lean. Går der for lang tid før et simpelt forslag føres ud i livet, mister projektet momentum og opbakning, ligesom det tydeligvis skete på hospital A og delvist på de to andre hospitaler.
På baggrund af de gennemgåede resultater [s.80], teoretiske behandling samt de identificerede muligheder og barrierer, opstilles her, hvad der vurderes for at være »elementer af best practice« på det ortopædkirurgiske område for udvikling af særligt effektive operationsstuer. »Best practice« er skabt ud fra praksis i en population af tre og det erfaringsgrundlag, som projektarbejdet generelt har dannet. De enkelte elementer af »best practice« indsættes her i den tidligere kulturmodel (Figur 15) for at vise, at disse tiltag er med til at forandre organisationskulturen jf. Figur 16. Elementet af »best practice« er på figuren vist ud for den dimension, den regnes at have den største påvirkning på.
Med udgangspunkt i problemformuleringen og erfaringer opnået i projektarbejdet vises her en model med elementer af »best practice« fra implementering af lean i en ortopædkirurgisk arena (Figur 18). Elementerne indgik i udviklingen af særligt effektive operationsstuer på det ortopædkirurgisk område og blev præsenteret i specialets 3. del, og nogle elementer blev analyseret tidligere i 4. del (denne del). De blev samlet vist i Figur 16.
Figur 17 – Demings PDSA-cirkel tilvirkes til en regnbuefarvet parallel cirkel, hvor Demings faser er placeret i ringe. Cirklen kan som Demings cirkel gennemløbes kontinuerligt (Egen tilvirkning).
Figur 18 – Model med elementer af »best practice« leanimplementering ved særlige effektive operationsstuer på det ortopædkirurgiske område. Modellens »faser« giver den betegnelsen PMSI/PDCA (Egen tilvirkning).
Kultur Et hospital, dets kultur og personale er en specielt størrelse. Patienten og forskellige personalegrupper er i centrum og arbejdet bæres af tværgående samarbejde, symboliseret ved tre skikkelser i centrum af modellen jf. Figur 18.
Krukke med guld Regnbuens farver er valgt for at illustrere, at man med lean faktisk går efter at finde krukken med guld, men samtidigt godt er klar over, at man ikke når krukken i bogstavelig forstand. Målet flytter sig, og gevinsterne (krukken med guld) findes i processen og de resultater, der skabes under vejs. Færden mod regnbuens ende kan minde meget om en yndet metafor om lean – lean er en rejse, der aldrig ender.
Modellen er udviklet på baggrund af teori og empiri fra tre cases. Den er dermed approksimativt gyldig inden for de tre organisationer, hvor den er »født«. Som følge af de meget ensartede driftsmæssige, kulturelle og organisatoriske problemstillinger samt produktionsmæssige formål identificeret i på de tre afdelinger, vil modellen have gyldighed i andre tilsvarende organisationer. Det kan derfor med rimelighed antages, at modellen kan anvendes på andre ortopædkirurgiske afdelinger, hvor forudsætningerne for lean er til stede. Modellen er simpel og kan fungere som en vejledende plan i et leanforløb og give inspiration til »best practice«. Modellen har samtidigt den umiddelbare svaghed, at den ikke konkret fortæller, hvordan man skal gøre det, eller hvem der skal gøre det. Den illustrerer heller ikke konkret alle de andre mulige tiltag, der findes – men det kan den heller ikke, for der findes tusindvis af forbedringstiltag, optimeringspotentialet er stort. Det er heller ikke meningen med modellen, som er fortrinsvis kvalitativ og ikke ment som et praktisk anvendeligt redskab. I modellen er vist de vigtigste elementer fra »best practice«, som ledte til udviklingen af særligt effektive operationsstuer.
”Productivity is being able to do things that you were never able to do
before.”
(Franz Kafka)
I denne del samles op på projektet. Først samles op på præmisser og argumenter sat i forhold til problemformuleringen i et diskussionsafsnit. Dernæst følger konklusionen og til sidst afsluttes med perspektiv, hvor fremtidige udviklingsveje bliver foreslået.
Med dette projektarbejde foreligger et bidrag til det videre arbejde med implementering af lean på det ortopædkirurgiske område. Specialet er forankret i såvel teoretiske betragtninger som i anvendt praksis på tre danske hospitalsafdelinger. I dette kapitel diskuteres specialets overordnede resultater.
Hvordan finder man ud af, i hvor høj grad et projekt er »lean«? Det var svært at svare præcist på. Praksis viste, at det er oppe i tiden at kalde et forandringsprojekt for lean, også selvom det eventuelt lige så godt kunne have været kaldt »Business Process Reengineering« eller noget helt tredje. Efter et leanprojekt er blevet implementeret, er det muligt at se, om lean praktiseres i det daglige i form af leanprincipper [s.42], men det kan være svært at bedømme fuldstændigt objektivt.
Det er betydeligt lettere at svare på om, et projekt er en succes eller ikke. Har man opnået succes viser det sig ved sammenligning af »Hvad har vi opnået?« og »Hvad ville vi gerne opnå?«. Har man opnået, det man gerne ville, eller de vigtigste dele heraf, så har man opnået succes. Dette blev kriteriet for vurderingen.
Både leanprojektet på Kolding Sygehus og det på Bispebjerg Hospital opnåede de resultater, man gerne ville. Projekterne var både en resultatmæssig og kulturel succes. Det forbedringer, man praktiserede i det daglige, gør, at projekterne kunne kaldes for lean jf. Tabel 21. Hospital X at opnåede ikke nogen forbedrede resultater, således lykkedes dette projekt ikke i forhold til deres egne målsætninger. På baggrund af dette projekts design og forløb, vurderes det til, ikke at have været lean i særlig høj grad, fordi man kun i begrænset omfang involverede afdelingens personale, og ikke skabte muligheder for løbende forbedringer.
. Den kulturelle succes i et projekt betyder, at afdelingskulturen bevæger sig i retning af en leankultur. Det viste sig, at hospitalskulturen traditionelt adskiller sig markant fra både den danske kultur jf. Hofstede [s.91] og den ønskede leankultur jf. s.94 og s. 42. Det vidste sig faktisk, at kulturen i de succesfulde leanimplementeringer havde ændret sig, mens den ikke havde ændret sig i projektet uden succes. Alt var stadigvæk ved det gamle. I den nye kultur blev personalet derimod bedre til at samarbejde og veg derved bort fra traditionelle hierarkier, faggrænser og specialer.
De effektive operationsstuer var centrale for lean på det ortopædkirurgiske område. Konkret laver man selvstyrende teams med en teamleder. Desuden sortere man patientkategorierne og sætter flere patienter ind i operationsprogrammet.
Besvarelsen af opgaven hviler hovedsageligt på kvalitativ empiri fra tre cases, hvilket gør konklusionen betinget af disse organisationers situation, samt den begrænsede tidsbestemte ramme for projekterne. Historikken i empirien går dog tilbage i tid i forhold til hospitalernes situation inden leanprojekterne. Populationen er begrænset i et sådant omfang, at resultaterne ikke kan betragtes kvantitative eller alment gyldige. På nogle områder var empiriske og teoretiske resultatskabelser konsistente, mens de på andre områder afveg overraskende, fx at faste teams ikke var nødvendige i teamarbejdet. Dette kunne skyldes hospitalets særlige organisationskultur og -struktur (teoretisk funderet), men det kan ikke afvises, at det skyldes lokale omstændigheder (empirisk variation). Samlet gør disse betingelser, at undersøgelsens fundne resultater skal betragtes som deskriptive og situationsbestemte.
Den udviklede modellen er simpel og kan anvendes til at give overblik, inspiration og være vejledende i et leanforløb. Den har den svaghed, at den ikke konkret fortæller, hvordan man skal implementere »best practice« elementerne. Det var heller ikke meningen med modellen, som er fortrinsvis kvalitativ og ikke skulle være et direkte praktiskanvendeligt redskab. På side s. 105 diskuteres modellen i mere omfangsrige detaljer.
I dette kapitel besvares specialets problemstilling, som lyder således:
Problemformulering Hvilke
muligheder og barrierer er der ved udviklingen af særligt effektive
operationsstuer på det ortopædkirurgiske område i forbindelse med
leanimplementering i Danmark? Kan der, med baggrund i det fundne, udvikles en
model med elementer af »best practice« på området?
For at besvare første del af problemstillingen blev opstillet følgende undersøgelsesspørgsmål:
(1) Hvor i organisationen/afdelingen kommer
inspirationen fra til et leanprojekt, og hvor træffes beslutningen?
(2) Hvilke forestillinger og forventninger har
interessenterne til lean?
(3) Er der noget, der gør et hospital til noget
organisatorisk specielt?
(4) Er den enkelte ortopædkirurgiske afdeling
unik?
(5) Hvilke forudsætninger udgør grundlaget for
lean på det ortopædkirurgiske område?
(6)
Hvilke
muligheder og barrierer rummer organisationen?
Undersøgelsesspørgsmålene besvares enkeltvis. For en yderligere uddybning henvises til opsamlingerne af resultater i hver af specialets dele, idet denne konklusion ikke vil have samme detaljeringsgrad.
(1) Idéen til et leanprojekt kan opstå hos både interne og eksterne interessenter. Internt kan interessen starte på alle ledelsesniveauer, mens det eksternt kan starte hos politikere, der ønsker forbedrede resultater. Det kræver, ledelsesmæssig opbakning, forankring og enighed internt, at påbegynde et leanprojekt, og den endelige beslutning træffes som følge deraf af hospitalsdirektionen og afdelingsledelsen i samarbejde.
(2) Forventningerne fra beslutningstagernes side til lean er særligt store ved projektets opstart. Man forestiller sig, at lean kan løse mange af de problemstillinger, man har kæmpet med i årevis. Modsat kan personalet have svært ved at se meningen med, at tingene skal gøres anderledes og forestiller sig således, at de skal arbejde hurtigere og får mindre råderum til deres faglighed. For personalet kan det derfor virke som om, ledelsen bare har fået en idé til et nyt effektiviseringsprojekt.
(3) Et hospital er struktureret i delvist autonome afdelinger og er samtidigt er et fagprofessionelt hierarkisk bureaukrati, hvor viden og specialisering er lig med magt for dets interne aktører. Hospitalet har på overraskende vis en markant anderledes organisationskultur end, hvad der er normativt for den danske kultur. Hospitalskulturen er kendetegnet af stor magtdistance, specialedomineret kollektivisme, maskuline værdier, usikkerhedsundvigelse og et kortsigtet perspektiv og adskiller sig derved fra en leankultur i samtlige fem af Hofstedes kulturdimensioner og i hele fire dimensioner i forhold til den danske kultur.
(4) På ortopædkirurgiske afdelinger er de produktionsmæssige formål semilære. Der er ligeledes ikke væsentlig forskel input og output af patienter på afdelingerne. Hospitalerne desuden bemandet med de samme personalegrupper, som er uddannet på de samme institutioner til at udføre de samme operationer. Det kan ikke afvises, at der er en mindre forskel i demografisammensætningen (fx alder og køn), som kan have en lokal betydning. Den medicinske behandling følger de sammen krav, standarder og forskrifter, og der foregår tilsvarende samtidige uddannelsesaktiviteter på operationsstuerne. Driftmæssige problemer og bagvedliggende årsager er ligeledes tilsvarende. Hospitalssystemet, kulturen, modstanden mod forandringer fungerer på tilsvarende vis. De skabte løsninger inden for leanprojekterne var også sammenlignelige på flere punkter. Det er dog ikke evident, at der er én optimal måde at implementere lean på, men der er stadig overraskende ensartede forudsætninger, muligheder og barrierer på alle de undersøgte ortopædkirurgiske afdelinger.
(5) Det er en forudsætning, at ledelsen bakker leanprojektet op og har vedvarende engagement, fokus og interesse. Ledelsen skal være synlig og udvise konsistens. Det er nødvendigt, at man i hele organisationen føler nødvendigheden af og behovet for forandring – ellers bliver det vanskeligt, som på den ene afdeling, hvor man konkluderede, at lean ikke bragte noget nyt med sig. Uden tilførte ressourcer på afdelingsniveau, kan det være svært at se, hvordan lean skal kunne lykkes i en travl og betydningsfuld hverdag mellem liv og død. Det er en farlig myte, at det ikke er lean at bruge ekstra ressourcer, idet det faktisk kræver tilegnelse af nye kompetencer og ekstra tid at forandre en organisation og dens kultur. På afdelingen har man sjældent selv kompetencerne til at starte et leanprojekt, men kompetencer kan tilføres udefra fra eksterne konsulenter. Det er en forudsætning, at medarbejderne involveres i projektet og leder dette i mål, således projektet ikke bliver »ekspertdrevet«. Herved forsvinder noget af den »mystik«, der omgiver et nyt effektiviseringsprojekt, som kan virke mere skræmmende på en medarbejderstab uden indsigt og forståelse.
(6) Organisationens erfaringer med tidligere mislykkedes effektiviseringsprojekter udgør en betydelig barrierer. Man kan ikke se, hvad forskellen er og dømmer det på forhånd til at mislykkedes. Frygt for brug af farlige terminologier fra leanverdenen mv. skaber en unødvendig barriere med risiko for uklar kommunikation. Uklar kommunikation og utydelige målsætninger skaber usikkerhed i organisationen. Dertil kommer, at hospitalets traditionelle kultur er overraskende forskellig fra en leankultur jf. (4). Dette gør, at man må kæmpe med kulturen i alle dimensioner. Det fagprofessionelle hierarki rummer ligeledes potentiel modstand, idet lean flytter ansvar og magt nedad i hierarkiet og samtidigt arbejdsopgaver på tværs af fag og specialer. Fagkulturen bygger på viden, samarbejde og erfaring, hvilket kan udnyttes til teamorganisering og teamlederfunktion. En multidimensional målsætning, som tilfredsstiller både patienter, medarbejdere og ledere kan skabe forståelse og motivation for projektet. Interne kræfter i form af visionære og kompetente ledere og ildsjæle kan udnyttes, hvilket øger chancerne for succes.
Kan
der, med baggrund i det fundne, udvikles en model med elementer af »best
practice« på området?
Det er ikke evident, at der er én optimal måde at implementere lean på, men på baggrund af ensartede forudsætninger, muligheder og barrierer jf. (4) blev der udviklet en model, med elementer af »best practice« på det ortopædkirurgiske område. Der er tydeligvis flere veje til lean, men de går alle gennem en fasemodel, kontinuerligt forbedringsarbejde, påvirkninger af kulturen og leanarbejdet centreres omkring personalet. Modellen afspejler disse aspekter, og den medtager elementer fra »best practice« for udvikling af særligt effektive operationsstuer i form af tiltag som flydende og fleksible faggrænser, teamorganisering, inddragelse, synlighed, kaizenmøder, teamlederfunktion og adskillelse af patientstrømme. Modellen styrke er samtidigt dens svaghed, idet den er simpel, deskriptiv og kun bygger på begrænset empiri.
Hensigten med dette afsnit er, dels at pege på nye synsvinkler i forlængelse af undersøgelsens resultater, dels kort at give et bud på, hvordan de eventuelt kan belyses af andre eller videreudvikles i de undersøgte organisationer.
Kan den empirisk funderede model danne skabelon til fremtidige projekter? Kan den udvides, så den i højere grad afspejler det ortopædkirurgiske område? Det er måske muligt, men vil være et ambitiøst projekt. Det er i dette speciale ikke lykkedes at konkretisere modellen i særlig høj grad i forhold til den ortopædkirurgiske arena, hvilket betyder, at modellen på nogle områder lige så vel kunne afspejle mange andre leanprojekter i andre typer organisationer. Den indeholder generiske træk, som dog ikke adskiller sig særligt fra den fasemodel og forbedringsmodel, den indeholder. Derved er det ikke udelukket, at modellen kan inspirere til nye modeller i andre organisationstyper. Modellen kunne muligvis kombineres yderligere med kulturmodellen (se Figur 15) for at styrke modellen i forhold til de markante kulturelle forskelle mellem et traditionelt hospital og en leanorganisation.
Leanprojektet på Kolding Sygehus var både en resultatmæssig og kulturel succes. Man lykkedes med at gøre noget ved problemstillinger, som det ikke tidligere var muligt at løse. På Bispebjerg Hospital gjorde man det umulige. Set gennem »traditionelle hospitalskulturelle briller«, var det historien om humlebien, som ikke burde kunne flyve, men som fløj alligevel. Man havde ikke troet, at det var muligt at skabe så gode resultater. Set gennem »erfarne leanbriller« var det måske ikke så overraskende, fordi managementeksperter i mange år har formodet, at potentialet for effektiviseringsprojekter i sygehusvæsenet var stort. Dette gør ikke bedriften mindre, og der skrives faktisk historie på disse afdelinger i denne tid. Det er en fantastisk bedrift personalet på afdelingerne har skabt. Spørgsmålet er blot: »Hvor stort mon potentialet er?«. Ingeniøren har skrevet om 20, 30 eller helt op til 40 pct. At finde ud af dette er op til det dygtige personale på landets hospitaler, som netop nu har muligheden for at lede denne proces. Det tværorganisatoriske aspekt er afsondret med succes på Kolding Sygehus, men stadig kun i begrænset omfang. Det næste skridt er at gøre dette i endnu større omfang. Men det ved man godt og ambitionerne er blevet skruet i vejret.
Der
blev peget på nogle problemer ved projektdesignet og -forløbet, der kunne være
årsagen til, at man ikke lykkedes med lean på det ene hospital. Men arbejdet
med lean må ikke stoppe i denne organisation af den grund. Det er desværre helt
normalt at »fejle« med forandringsprojekter. Helt op til 75 pct. af alle
forandringsprojekter fejler ifølge Eaton og Phillips
Det handler ikke om dårlige læger, sygeplejersker eller patienter, men om dårlige systemer, og at fokuseret indsats, fx ved brug af lean, kan forbedre systemet markant.
Lean på hospitalerne handler om helhedstænkning …
Annemette, J. o. (10. April 2008). Arbejdsfordeling
på operationsstuerne. Aalborg: Aalborg Sygehus.
Anæstesi/Operation-A,
A. Z. (2007). Årsberetning 2006. København: Bispebjerg Hospital,
Afdeling Z.
Anæstesi/Operation-B,
A. Z. (2008). Årsberetning 2007. København: Bispebjerg Hospital.
Arnold, J.,
Silvester, J., Patterson, F., Robertson, I., Cooper, C., & Burnes, B.
(2005). Work Psychology. London: Finansial Times Prentice Hall.
Bakka, J. F., & Fivelsdal, E. (2004). Organisationsteori. København: Handelshøjskolens Forlag.
Bentsen, E. Z.,
Borum, F., Erlingsdottir, G., & Sahlin-Andersson, K. (1999). Når
styringsambitioner møder praksis. København: Handelshøjskolens Forlag.
Bicheno, J. (2004). The
New Lean Toolbox - Towards Fast, Flexible Flow. Buckingham: PICSIE Books.
Bojsen-A, K. (21.
september 2006). Møde i projektgruppen for projektet "Lean i
Centraloperationsgangen, ortopædkirurgisk område". København: Deloitte.
Bojsen-B, K. (7.
December 2006). Møde i projektgruppen for projektet" Lean i
Centraloperationsgangen, ortopædkirurgisk område". Møde i
projektgruppen for projektet" Lean i Centraloperationsgangen,
ortopædkirurgisk område" . København: Deloitte.
Borum-A, F. (1997).
Inerti og forandringsmuligheder i sygehusfeltet. I S. Hildebrandt, & M.
Schultz, Fokus på sygehusledelse. København: Munksgaard.
Borum-B, F. (1999).
Perspektiver på forandringsprocesser i sundheds- og sygehusfeltet. I E. Z.
Bentsen, F. Borum, G. Erlingsdottir, & K. Sahlin-Andersson, Når
styringsambitioner møder praksis (s. 13-30). København: Handelshøjskolens
Forlag.
Brooks, I. (2006). Organisational
Behaviour - Individuals, Groups and Organisation. Northampton:
Financial Times Prentice Hall.
Bøjer, S. C. (2008). Leanimplementering på Bispebjerg
Hospital - Empiri. København: DTU.
Christensen, A., Keldorff,
S., Laursen, E., Lind, J., Nielsen, K., Nymark, S., et al. (1997). Den
lærende organisations begreber og praksis - Læring, Reflektion, Ændring.
Aalborg: Aalborg Universitetsforlag.
Christensen, T. B., Ahrengot, N., & Leck, M. (2006). Lean, implementering i danske virksomheder. København: Børsens Forlag.
Dansk Statistik. (5. Marts 2008). Hentet fra www.dst.dk
Daugbjerg, M.,
Jespersen, S., & Jensen, K. (28. marts 2007). Lean på operationsgangen,
ortopædkirurgisk område. København.
Deloitte-A. (21. Juli
2007). Instruks for teamorganisering i anæstesiologisk, steril- og
operationsafdelingen, ortopædkirurgisk område. Instruks - Udkast .
København.
Deloitte-B. (25.
marts 2008). Undervisning i teamledelse - Selvstyrende operationsteams.
København.
Direktionen,
Bispebjerg Hospital. (Oktober 2004). Virksomhedsgrundlag. Hentede
Februar 2008 fra Bispebjerg Hospital: www.bispebjerghospital.dk
Drez, J. (u.d.). Teams and Teamwork for the 21st
Century. Hentet fra
http://www.siu.edu/departments/cola/psycho/psyc323/chapt13
Duus, B. (8. marts
2008). Instruks: Turbostuer - Særligt beskyttede operationsstuer. København.
Eaton, M., & Phillips, S. (2008). Sustaining lean
healthcare programmes - a practical survival guide. Ecademy Press.
Evans, J. R., & Lindsay, W. M. (2004). The
Management and Control of Quality. South-Western College Pub; 6 edition.
Hammer, M., & Champy, J. (1993). Reengineering the
Corporation, a Manifesto for Business Revolution. London: Nicholas
Brealey Publishing.
Handy, C. (1993). Understanding Organizations.
Harmondsworth: Penguin Books.
Haralambos, M., Holborn, M., & Heald, R. (2000). Sociology,
Themes and Perspectives. London: HarperCollins Publishers Limited.
Harrits, F. (2000). Specialeskrivning
- Problemer, forslag og råd. Aarhus: Institut for Nordisk Sprog og
Litteratur.
Hein, H. H. (2004).
Mellem konflikt og konsensus - dialogudvikling på hospitalsklinikker.
København: Forskningscenter for Ledelse & Organisation i Sygehusvæsenet.
Hospitalsledelsen, O.
(december 2007). Lean på OUH - Sund fornuft og stærke resultater. Odense.
Hovedsarbejdsudvalget,
Bispebjerg Hospital. (April 2006). Personalepolitik. Hentede Februar
2008 fra Bispebjerg Hospital: www.bispebjerghospital.dk
Jensen, K. (11. April
2007). Aftale mellem afdeling Z og samarbejdspartnere på Operationsafsnittet
(ZOA1/2), Bispebjerg Hospital. Samarbejdsaftale, Operationsafsnittet
ZOA1/2 . København: Bispebjerg Hospital.
Jensen-1, K. (maj
2007). Månedsbrev for Lean på ZOA 1-2 #1, Maj 2007. København.
Jensen-10, K. (4
2008). Månedsbrev for Lean på ZOA 1-2 #10, april 2008. Lean Nyhedsbrev
. København: Bispebjerg Hospital.
Jensen-11, K. (juni
2008). Månedsbrev for Lean på ZOA 1-2 #11, juni 2008. København.
Jensen-2, K. (maj
2007). Månedsbrev for Lean på ZOA 1-2 #2, Maj 2007. København.
Jensen-3, K. (juli
2007). Månedsbrev for lean på ZOA1-2, nr. 3. København.
Jones, D., &
Mitchell, A. (2006). Lean thinking for the NHS. London: NHS
Confederation.
Kidd, P. T. (1996). Agile Manufacturing - Forging new
frontiers. Addison-Wesley.
Kreitner, R., & Kinicki, A. (2006). Organizational
behavior. Boston: Irwin/McGraw Hill.
Liker, J. K. (2004). The Toyota Way. McGraw-Hill.
Mehri, D. (2005). Notes from Toyota-Land. London:
Cornell University Press.
Melander, P. (1997). Styring
af "det syge væsen" - om kampen for livet i
"dødsspiralen". I S. Hildebrandt, & M. Schultz, Fokus på
sygehusledelse. København: Munksgaard.
Morgan, G. (1998). Organisasjonsbilder,
innføring i organisasjonsteori. Oslo: Universitetsforlaget.
Mullins, L. J. (2002). Management and Organisational
Behaviour. Financial Times Prentice Hall.
MUUSMANN (ABT/HLS).
(2008). Hjertekirurgi, anæstesi og intensiv: Implementeringsplan for
redesign af patientforløb med udgangspunkt i bypass kirurgi. København:
MUUSMANN Research & Consulting.
MUUSMANN (AMTE/HLSO).
(2007). Ortopædkirurgi, anæstesi og opvågning: Implementeringsplan for
redesign af patienforløb med udgangspunkt i hoftenære frakturer.
København: MUUSMANN Research & Consulting.
Nielsen, R. K. (20.
Marts 2007). Beslutningsreferat: Møde i ledergruppen, 20.03.2007. Lean på
Operationsafsnittet . København: Bispebjerg Hospital.
Resting, D. N.
(2007). Personalemangel på landets hospitaler – Hvad gør vi på Bispebjerg? Nyheder fra
Bispebjerg Hospital #3 (maj) .
Rother, M., & Shook, J. (2003). Learning to See.
Boston: Lean Enterprises Institute.
Russell, R. S., & Taylor, B. W. (2006). Operations
Management. Wiley; Fifth Edition.
Seemann, J. (1999).
Netværk som forandringsstrategi og strategier i netværk. I E. Z. Bentsen, F.
Borum, G. Erlingsdottir, & K. Sahlin-Andersson, Når
stryringsambitioner møder praksis (s. 87-115). København:
Handelshøjskolens Forlag.
Styregruppen/Deloitte.
(1. Maj 2007). Møde i styregruppen for projektet "Lean i Centraloperationsgangen,
ortopædkirurgisk område", 01.05.2007. Mødereferat . København:
Deloitte.
Styregruppen/Deloitte-A.
(12. Oktober 2007). Møde i styregruppen for projektet "Lean i
Centraloperationsgangen, ortopædkirurgisk område". Mødereferat .
København: Deloitte.
Sundhedsdata. (u.d.). Hentede 5. Marts 2008 fra
Sundhedsstyrelsen: www.sundhedsdata.sst.dk
Sørås, I. (2007). Organisasjonsutvikling
i sykehus - forbedringsarbeid i teori og klinisk praksis. Oslo:
Universitetsforlaget.
Ukendt, Bispebjerg
Hospital. (November 2004). Ledelsesgrundlag. Hentede Februar 2008 fra
Bispebjerg Hospital: www.bispebjerghospital.dk
Vroom-A, V. H., & Yetton, P. (1973). Leadership and
Decision Making. Pittsburgh, Pennsylvania: University of Pittsburgh
Press.
Vroom-B, V. H., & Jago, A. G. (1988). The New
Leadership: Managing Participation in Organisations. Eaglewood Cliffs,
New Jersey: Prentice Hall.
Womack-A, J. P., Jones, D. T., & Roos, D. (2007). The
Machine That Changed the World. Simon & Schuster.
Womack-B, J. P., & Jones, D. T. (2003). Lean
Thinking. London: Simon &
Schuster.
I dette afsnit redegøres for begrundelser og overvejelser med den gennemførte interview i forbindelse med projektets hovedundersøgelse. Undersøgelsen er designet med baggrund i tilegnet viden fra teori, forskning og anden tilgængelig information inden for området.
Undersøgelsen har haft til formål at tilvejebringe muligheder og barrierer for implementering af lean og afvikling af effektivt arbejdende operationsstuer på ortopædkirurgiske afdelinger. De faktiske erfaringer skal sammenlignes på tværs af sygehuse med det formål at påvise forskelle og ligheder inden for feltet.
Et kvalitativt forskningsinterview er en hermeneutisk metode til indsamling af empirisk data, hvor der især lægges vægt på at intervieweren bruger sig selv og sine egne erfaringer i mødet med sin interviewperson. Herved kan man nå til en ny og dybere forståelse af interviewpersonens opfattelse af emnet.
Spørgsmål i interviewdesignet skal derfor betragtes som supplerende og ikke som en fast plan for selve interviewet.
Den indledende korrespondance er foregået via telefon og e-mail. Efterfølgende er personen og afdelingen blevet besøgt, og interviewet er foregået på det enkelte hospital. Interviewet er optaget og efterfølgende transskriberet og analyseret.
De gennemførte interviews afgrænses i overensstemmelse med afgrænsningerne af projektet som helhed.
Interviewdesignet gør, at der søges målrettet mod at tilvejebringe svar inden for problemformuleringens rammer, men åbner samtidigt for den mulighed at misse andre interessante problemstillinger. I den aktuelle situation vurderes det dog ikke som en uhensigtsmæssig begrænsning, idet interviewet også er udført med udvidende og støttende spørgsmål[41], som giver den interviewede (og intervieweren) mulighed for at forfølge interessante veje i interviewsituationen. Andre spørgsmål har været af mere afklarende karakter.
De valgte organisationer er alle operationsafdelinger (eller afsnit) inden for det ortopædkirurgiske område. Patientmikset kan være enten elektiv, akut eller begge dele. Operationsmiks har ikke været et udvælgelseskriterium, når blot det tilhører ortopædkirurgien.
De interviewede personer er valgt ud fra nogle simple kriterier, som gør, at den interviewede har kunnet svare bredt inden for interviewets emner. Personerne har nøglepositioner inden for drift og udviklingen af de pågældende afdelinger. Dette indebærer blandt andet indsigt i operationsplanlægning, udførelse heraf, uddannelse og udvikling af personale og processer.
Personerne har oftest været projektledere for leanimplementeringen, hvilket gør, at indsigten i projektet har været optimal.
På den anden siden har svagheden derved været, at de som gør arbejdet, kun har kunnet bidrage gennem projektlederens fortolkning af, hvad de har sagt og ment.
Figur (bilag) 1 – Hovedundersøgelsens tre informationskilder, hvor mest vægt lægges på interviewdelen. De andre dele indgår primært som afklarende eller i oplægget til det enkelte interview.
Det er ofte svært at skelne mellem folks holdninger og handlinger i et interview. Derfor benyttes, ud over en mere almindelig interviewform, en teknik som rekonstruerer projektforløbet sammen med den interviewede. Herved afsløres ellers utilgængelig information. Dette støttes yderligere op af det reelle besøg på afdelingen, hvor de fysiske rammer bevidnes.
Afdelingerne er desuden blevet tilbudt at dele information om deres effektiviseringstiltag (dokumenter, nøgletal, nyhedsbreve mv.), som danner det tredje hjørne i analysen sammen med anden tilgængelig dokumentation.
|
Indledning |
|
|
Fortæl mig om dit arbejde … |
|
|
|
|
|
Drift |
|
|
Hvilke opgaver varetager afdelingen? |
|
|
Er der særlige forhold ved driften af en operationsafdeling som volder særlige problemer eller er vanskelige? |
|
|
Hvad mener du er årsager til dette? |
|
|
Hvilke flaskehalse har I (haft)? |
|
|
Kan du give et eksempel på hvordan et operationsforløb foregår? |
|
|
Hvordan er arbejdet på operationsstuerne organiseret? |
|
|
Kan du beskrive ledelsens rolle på afdelingen? |
|
|
|
|
|
Leanprojekt |
|
|
Vil du beskrive jeres projekt for mig? |
|
|
Hvilke faser har jeres projekt indeholdt? |
|
|
Hvordan har organiseringen/strukturen omkring projektet været? |
|
|
Hvilke personalegrupper har været med i projektgruppen? |
|
|
Hvilke ekstra ressourcer er tildelt projektet? |
|
|
Hvad var baggrunden for jeres projekt? |
|
|
Hvad er målet for projektet? |
|
|
Hvordan blev afdelingen informeret omkring projektet? |
|
|
Hvordan var holdningerne da til det? |
|
|
Hvordan har I håndteret modstand? |
|
|
Hvordan ændrede de sig gennem forløbet? |
|
|
Hvad var de vigtigste årsager til at holdningerne ændrede sig? |
|
|
Hvilke leanværktøjer har I brugt? Hvordan? Erfaringer? |
|
|
Hvilke quick wins har I indført/erfaret? |
|
|
Hvilke andre tiltag? Hvilke har været vigtigst? |
|
|
Hvem bestemmer hvilke tiltag der skal gennemføres? |
|
|
Hvilke resultater har I opnået? |
|
|
Har I gjort noget for at evaluere processen løbende? |
|
|
Hvad er jeres fremtidige forventninger til lean? |
|
|
|
|
|
Effektive operationsstuer |
|
|
Hvad kan man gøre for at forbedre skiftetiden? |
|
|
Hvad kan man gøre for at starte operationsprogrammet til tiden? |
|
|
|
|
|
Anbefalinger |
|
|
Hvad ville du have gjort anderledes? |
|
|
Hvad er gået godt? |
|
|
Kan du give nogle anbefalinger til andre, der skal i gang med lignende projekter? |
|
Fortæl mig om…
Hvordan vurderer du…?
Giv mig et eksempel på det, du fortæller om…
Hvad er det vigtigste…?
Hvilken sammenhæng er der mellem…?
|
Drift |
|
|
Problemer ved drift |
Fejl / Kvalitet / Produktivitet /Starttid / Sluttid / Skiftetid / Overarbejde / Programændringer |
|
Årsager til problemer |
Sygefravær / Aflysninger / Manglende fremmøde / Programændringer |
|
Flaskehalse |
Opvågning / Operationsudstyr / Rengøring / Portører |
|
Operationer på afdelingen |
Elektiv / Akut / Begge Knæ / Skulder / Mave – Tarm / Hofte / Ankel |
|
Operationer for leanprojekt |
Elektiv / Akut / Begge |
|
Organisering |
Teamorganisering / Teamleder / Kirurgen ledende / Ligestilling / |
|
Ledelse |
Styrende / Tilstedeværende / Administrativ |
|
Leanprojekt |
|
|
Projektfaser |
Fase 1 / 2 / 3 / 4 |
|
Struktur |
Projektgruppe / Ledergruppe / Arbejdsgrupper |
|
Personalegrupper |
Sygeplejersker / Læger / Portører / Afdelingssygeplejersker / Ledere |
|
Ressourcer |
Tid / Penge / Træning / Frikøb / Konsulenter / |
|
Ledelsens rolle |
Styrende / Deltagende |
|
Baggrund |
|
|
Mål |
Nøgletal (Produktivitet / Starttid / Sluttid / Skiftetid / Overarbejde ) |
|
Afgrænsning |
Skiftetid |
|
Information |
Forums / Møder / Tavlemøder / Opslag / Pressemeddelelser / Nyhedsbreve / Emails / Samtaler |
|
Holdninger |
Modstand / Tilslutning / Ændring / Hvad |
|
Leanværktøjer |
Kaizenmøde / Workshops / Tavler / VSM
/ 5s / QW |
|
Træning/uddannelse |
Teamlederuddannelse/leankursus/workshop |
|
Quick wins |
|
|
Andre tiltag |
Ændring af kultur / Operationsstyring (sortering i flow, planlægning, klargøring, ændret smertebehandling) / Teamorganisering / Skiftetid / Arbejdsdeling (interdisciplinært) |
|
Effektive operationsstuer |
|
|
Skiftetid |
Tiltag |
|
Starttid |
Tiltag |
|
Opvågningstid |
Tiltag |
|
Anbefalinger til andre |
|
|
Resultater |
Gode, dårlige |
|
Evaluering |
Erfaringer, ændringer |
|
Anbefalinger |
Eksempelvis 3 gode råd |
Jeg har talt med overlæge Kenneth Jensen fra Bispebjerg Hospital, som har anbefalet at tage kontakt med jeres afdeling
På baggrund af jeres arbejde med leanimplementering inden for det ortopædkirurgiske område er I interessante for et forskningsstudie af muligheder og barrierer for indførelse af effektive operationsstuer i et leanmiljø.
Ved at deltage i et enkelt interview får I adgang til erfaringer fra lignende projekter fra andre hospitaler herunder rapportens anbefalinger og konklusioner.
Hoveddelen af projektet udføres i et samarbejde mellem Bispebjerg Hospital og DTU Management, hvor jeg er tilknyttet. Min baggrund er med teori og praksis fra civilingeniøruddannelsen inden for produktion og ledelse på Danmarks Tekniske Universitet. Masterprojektet er underlagt lektor Ole-Christian Bjarnø, der har forsket inden for produktion og ledelse igennem mange år.
Den supplerende del gennemgår erfaringer fra andre operationsgange i Danmark.
Indtil videre har erfaringerne vist, at lean med fordel kan bruges i en ortopædkirurgisk arena. Der er dog en række problematikker, som går igen både nationalt og globalt, mht. afviklingen af det daglige operationsprogram, hvilket måske ikke er overraskende. Tilgangen til leanimplementeringen har overraskende vist sig at være meget forskellig fra afdeling til afdeling, hvilket kan skyldes flere forskellige faktorer.
Jeg vil spørge jer om jeres erfaringer på området, hvordan projektforløbet har været? hvilke forventninger, mål og resultater I har haft? osv. Grundlæggende interesserer jeg mig for jeres baggrund, tilgang og retning i projektet.
Jeres afdeling kan være anonym i det omfang I måtte ønske det, det afgørende er at få så stort et erfaringsgrundlag/deltagelse som muligt, i det området er forholdsvis snævert i Danmark.
Jeg
håber I vil deltage og ser frem til at høre fra jer.
Data fra 2005-2007 Til det følgende er brugt data fra Dansk Anæstesi Database i perioden 2005-2007 for mere end 24.000 udførte behandlinger på centraloperationsgangen på Bispebjerg Hospital.
På mange operationsafdelinger behandles et miks af akutte og elektive patienter. Akutte operationer har traditionelt haft fortrin over de elektive behandlinger, hvilket har og måske stadig er en brugt forklaring på at det planlagte operationsprogram ofte ikke holder tiden eller planlagte operationer må aflyses.
|
Spørgsmålet er, om variationen i akutbehov er af en sådan karakter, at den kan planlægges og derfor ikke bør have indflydelse på de planlagte operationers afvikling. |
Akut kirurgi Behov for akut kirurgi opstår, når nogen kommer til skade eksempelvis i en trafikulykke. På grafen (Bilags figur 1) vises antallet af akutte operationer for hvert af årende 2005, 2005 og 2007 i løbet af årets dage. For 2007 er indlagt en trendlinje med et bevægeligt gennemsnit for ti dage for at modvirke dag til dag variation.
Bilags figur 1 – Grafen viser antallet af akutte operationer for hvert af årene 2005, 2006 og 2007 i løbet af årets 365 dage. For 2007 er indlagt en lineær tendenslinje samt en med bevægeligt gennemsnit for 10 dage.
Der er ikke evidens for at sæsonen har signifikant betydning, men der er dog mindre nedgang i akutbehov i sommerperioden, måske pga. af færre arbejdsskader. Der er svag mistanke om at sæsonbetonede fænomener som fx glatte veje ol. aftegner en tendens, da der er øget akut behov omkring november og december for alle tre års tendenslinjer (kan ikke ses af nedenstående graf), hvilket også bekræftes af de erfaringer, der gøres på afdelingerne.
Possionfordeling Følgende viser et histogram
over akutte operationer for de tre år, hvor fordelingen tilnærmelsesvis følger
en possionfordeling.
Elektive operationer planlægges dage, uger i forvejen. Ved aflysninger i god tid indkaldes en ny patient og nogle steder benytter man sig af overbookning, på samme måde som flyselskaberne. Den elektive kapacitet forsøges udnyttet optimalt ud fra det personale, operationsstuer osv. man har til rådighed i en periode.
Elektive patienter opereres fortrinsvis i dagtimerne, men der sker ofte at nogen udskydes til aften- og nattevagten eller helt til næste dag.
Bilags figur 2 - Grafen viser antallet af elektive operationer for hvert af årene 2005, 2006 og 2007 i løbet af årets 365 dage. For 2007 er indlagt en tendenslinje bevægeligt gennemsnit for 10 dage.
På grafen oven for (Bilags figur 2) vises antallet af elektive operationer for hvert af årende 2005, 2005 og 2007 for alle årets dage. For 2007 er indlagt en trendlinje med et bevægeligt gennemsnit for ti dage for at modvirke dag til dag variation, som viser tydelige sæsonudsving. Alle større ferier som vinterferie, påskeferien, sommerferie, efterårsferie og julen kan ses af kurverne.
Efterfølgende data for elektiv kirurgi er korrigeret for weekender og feriedage, hvor planlagte operationer enten er udskudt fra foregående dag eller aktiviteten er på lavt blus.
Fordeling Et histogram
for de tre års data viser at planlagt kirurgi tilnærmelsesvis er følger en
possionfordeling.
Varians En simpel måde at forsøge at besvare spørgsmålet på, er at beregne variansen på de to samples.
Den empiriske varians s2 kan bruges til at give et skøn over variansen af et datasæt, og er givet ved:
Hvor er gennemsnittet af observationerne (et skøn over middelværdien) og n er antallet af observationer.
Da det gennemsnitlige antal af operationer er forskelligt i de to grupper, skal der tages højde for dette. En fornuftig måde er at dele variansskønnet med kvadratet på middelværdien, således kommer det på samme skala.
Det vil sige, at hvis de to variansskøn V(1) og V(2), og de tilsvarende sample-means er E(1) og E(2). Skal man betragte V(1)/(E(1)^2) og V(2)/(E(2)^2).
|
|
2005 |
2006 |
2007 |
|
Akut |
|
|
|
|
Operationer |
3380 |
3471 |
3728 |
|
Operationsdage |
365 |
365 |
365 |
|
Middelværdi () |
9,3 |
9,5 |
10,2 |
|
Varians (s2) |
6,84 |
6,85 |
7,37 |
|
s2 / ()2 |
0,079 |
0,076 |
0,071 |
|
Elektiv |
|
|
|
|
Operationer |
3330 |
3542 |
3993 |
|
Operationsdage |
177 |
180 |
186 |
|
Middelværdi () |
18,8 |
19,7 |
21,5 |
|
Varians (s2) |
25,93 |
25,94 |
31,74 |
|
s2 / ()2 |
0,073 |
0,067 |
0,069 |
Bilags tabel 1 – Rensede tal for akutte og planlagte operationer leder til en varians, der er meget højere for planlagt end akut kirurgi, men skalaerne er også forskellige. Når der deles med kvadratet på middelværdien, kan tallene bedre sammenlignes tal, og de viser at nu der ikke er væsentlig forskel i variationen af planlagt og akut kirurgi for tre års data (Egen tilvirkning).
Variationen i planlagt kirurgi har altså stort set samme varians som akutkirurgi, hvilket kan virke overraskende. Analysen af dette datasæt viser derfor, at planlagt kirurgi er lige så uforudsigelig som akut kirurgi.
Derfor bør afdelingerne kunne holde operationsplanen for planlagt kirurgi, uden forstyrrelse fra akutte patienter.
Det kan tænkes, at en del af variationen i antallet af gennemførte planlagte operationer kan forklares ved planlægningstekniske overvejelser, hvor afdelingen fx på visse dage gennemfører få tidskrævende operationer og andre dage mange korte operationer.
Dette bekræftes af følgende tabel, der viser at antallet af planlagte operationer på onsdage er signifikant højere end ugens andre hverdage, hvilket kan forklares med, at der denne dag behandles med elektroshock (ECT – 513 elektive).
|
|
Prioritering |
|
|
Elektiv |
Akut |
|
|
N |
N |
|
|
Mandag |
972 |
481 |
|
Tirsdag |
773 |
581 |
|
Onsdag |
1232 |
538 |
|
Torsdag |
736 |
592 |
|
Fredag |
846 |
542 |
|
Lørdag |
13 |
508 |
|
Søndag |
11 |
486 |
Bilags tabel 2 – Antallet af planlagte operationer om onsdagen er signifikant højere end ugens andre hverdage. Lørdag og søndag skiller sig helt ud, da der her kun foretages udskudte operationer fra om fredagen (Egen tilvirkning).
Målet for leanprojektet går ud på at forkorte skiftetiden ved at forbedre flowet i arbejdsgangene, men den viste generiske værdistrøm – og det samme gælder de efterfølgende værdistrømme – følger patienten og siger derfor ikke noget om de forskellige aktiviteter under udskiftningstiden for stuens aktører. Skiftetiden blev for dette projekt defineret som tiden fra den ene patient forlader stuen til den næste patient kommer ind på stuen. Anskues aktiviteterne i strømmen, kan opserveres at visse aktiviteter foregår parallelt, hvilket gør det vanskeligt at få overblik over potentialet i optimering af udførelsen af disse aktiviteter. Det værdistrømmen kan bruges til er at optimere tiden for de enkelte aktiviteter, men ikke den indbyrdes koordinering heraf. Derudover indeholder værdistrømmen mindre regnefejl, hvilket dog ikke går ud over forståelsen. Værdistrømmen ville give mere mening, hvis man ville optimere hele procestiden, hvor patienten befinder sig på stuen.
Det interessante her er at lægges tallene sammen, for når patienten er på stuen fratrukket operationstiden (1. incision til sidste sutur), så giver det 99 minutters procestid og fem minutters ventetid. Dette er totalt 104 minutter uden den egentlige skiftetid. Skiftetiden på Kolding Sygehus indeholdt disse aktiviteter plus skiftetiden uden patient på stuen, som i alt var på 95 minutter – inden deres leanprojekt gik i gang.
En del af forklaringen kan være at der kun er udført en observation til kortlægningen på Bispebjerg, mens det er et gennemsnit på Kolding Sygehus.
Pointen er imidlertid ikke sammenligningen af tiderne, men at der i Bispebjergs tilfælde ligger et kæmpe potentiale i at omdefinere skiftetiden til at indeholde de 104 minutter, hvor der med garanti også er en masse indbyrdes opgaver, der skal koordineres. Dette kan endda gøres uden at indblande udførelsen af det medicinske indgreb i projektet.
Operationsnavn Primær total hoftealloplastik (THA).
Operationsnavn Primær total knæalloplastik i begge knæ (TKAx2).
Skemaet viser de forskellige opgaver og rækkefølgen for de involverede aktører i klargøringen til første operation. Det viser imidlertid ikke, hvor lang tid de enkelte opgaver tager. Derfor fortæller skemaet ikke noget om den kritiske vej i forberedelsen eller om hvor problemerne med eventuelle flaskehalse kunne være.
Ændring Et Gantt Chart, hvor de indbyrdes arbejdsopgaver for operationsstuens aktører sættes over hinanden, vil synliggøre koordineringen og potentialet i at flytte arbejdsopgaver rundt mellem de forskellige aktører, som i tilfældet med værdistrømsanalyserne.
Dette system er ikke blevet indført.
De parallelle aktiviteter er synlig gjorte, men som i tilfældet med værdistrømsanalyserne og klargøring til første operation kunne et Gantt Chart hjælpe med at synliggøre forbedringspotentialet.
De
parallelle aktiviteter er synlig gjorte på denne værdistrømsanalyse, hjælper
med at synliggøre koordinerings- og forbedringspotentialet mellem
personalegrupper. Den kritiske vej i forløbet er markeret med en stiplet linje
(Lavet på baggrund af materiale fra Kolding Sygehus).
[1] »Hele 40 pct. af danske sygehuse er i gang med en form for leanprojekt«, Ingeniøren 18. december 2005.
[2] Finansministeriet: http://www.fm.dk/Publikationer/2007/Mod%20nye%20maal%20-%20Danmark%202015%20Teknisk%20baggrundsrapport/5%20Metode%20og%20underliggende%20forudsaetninger%20efter%202015.aspx
[3] »På sporet af spildtiden«, Ugeskrift for læger 2006;168(18):1734
[4] Eksempelvis i lean healthcare, som er en almindelig betegnelse for lean i sundhedssektoren i udlandet.
[5] Personlig involvering eller ”Go and see for yourself to thoroughly
understanding the situation”
[6] Der er identificeret syv relevante hospitalsafdelinger med lean i Danmark på det ortopædkirurgiske område (Aalborg Hospital, Bispebjerg Hospital, Frederiksberg Hospital, Frederikssund Hospital, Gentofte Hospital, Kolding Sygehus, Odense Universitetshospital).
[7] Ordet »scrum« er en term fra rugby brugt til en agil udviklingsmetode skabt i starten af 1990'erne med meget fokus på projektledelse.
[8] Nogle medtagede udtryk anvendes ikke i rapporten, men har haft sekundær betydning for forståelsen i projektarbejdet eksempelvis ved indsamling af empiri.
[9] Bispebjerg Hospital: http://www.bispebjerghospital.dk/menu/Om+Bispebjerg+Hospital/Profil/Historie_i_rids.htm
http://www.bispebjerghospital.dk/menu/Om+Bispebjerg+Hospital/Profil/Historie.htm
[10] Geografisk dækker Region Hovedstaden de tidligere Københavns og Frederiksborg amter, Københavns og Frederiksberg kommuner og Bornholms Regionskommune. Region Hovedstadens arbejde finansieres gennem bidrag fra stat og kommuner.
[12] Hospitalsplan 2007, Region Hovedstaden, Juni 2007, 1. udgave, 1. oplag
[13] Sundhedsstyrelsen varetager udviklingen af DRG, Dansk Casemix-system, som anvendes i den danske sygehussektor til afregning af behandlinger på landets sygehuse.
[14] http://www.bispebjerghospital.dk/menu/Afdelinger/Kliniske+afdelinger/An%C3%A6stesi-+og+Operationsafdelingen/Om+afdelingen/
[15] Den ene operationssygeplejerske kan være erstattet af en sygehjælper.
[16] I Dansk Anæstesi Database registrerede anæstesisygeplejersken vigtige tidspunkter under operationsforløbet.
[17] Personsøgeren var en del af de »quick wins«, man indførte i starten af leanprojektet. Endnu tidligere kunne man ikke kontakte portørerne, men de kontaktede stuen, når de var færdige med en opgave.
[18] ”Syv af 10 sygeplejersker har overarbejde hver uge, i gennemsnit tre timer og 19 minutter”, skriver Kirsten Bjørnsson i Sygeplejersken, blad nr. 6/2008
[19] Da olieplatformen »Piper Alpha«, beliggende i Nordsøen, brændte i 1988, blev flere arbejdere fanget af ilden på kanten af platformen. I stedet for den sikre død i flamerne valgte mange den næste lige så sandsynlige død ved at hoppe 30 meter ned i det frysende kolde hav. 59 overlevede ud af 226 personer på platformen. Termen »brændede platform« blev siden brugt til at beskrive en situation, hvor folk er tvunget til at handle pga. et værre alternativ.
[20]
Ledelsesmæssig opbakning nævnes specifikt af flere kilder
[21]
Sammenfattende beskrivelse lavet på baggrund af samtaler med personale og ledelse
på afdeling Z
[22] I en værdistrømsanalyse »skal« man følgen kunden, som i dette tilfælde er patienten gennem processerne, men henblik på at identificere aktiviteter, der ikke medfører værdi for kunden.
[23]
Nyhedsbrev nr. 1 fra maj 2007 koblede fx lean til et fejlslagent
effektiviseringsprojekt, og forklarede hvorfor lean er anderledes
[24] Denne form for lean kaldes også bulldozer-lean jf. artiklen »Gennembrud for lean i virksomheder«, Ingeniøren 26. januar 2007.
[25] Hver morgen kl. 08.25 (tirsdag-fredag) var der briefing om dagens program, teamroller og forventningsafstemning, efterfulgt af timeout kl. 08.30.
[26] Anæstesilæger og portører er tilknyttet flere stuer på samme tid.
[27] Kvaliteten af operationer er generelt højere i dagtimerne, hvor der er flere specialer på arbejde end i vagten.
[28] På de almindelige stuer er der en time mindre til rådighed om mandagen og to timer mindre om fredagen.
[29] Raske i den forstand at patienten fx ikke har dårligt hjerte, højt blodtryk osv. Patienter kategoriseres fx efter hvor svære de er at bedøve på en skala, ASA-skalaen.
[30] Principper om lejring på samme side (højre eller venstre) mindsker omstillingsarbejdet mellem operationerne.
[31] Turbostuerne skulle have været indført tidligere på året i 2008 men blev udskudt pga. strejke. De nåede at køre 14 dage inden sommerferien startede og vil efterfølgende indgå i den daglige drift.
[32] I konceptet udføres tre operationsstuers operationer på to stuer, hvilket svarer til en produktionsøgning på 50 pct. per stue.
[33] Defineret som metode to på s. 19.
[34] Usegmenterede hoftepatienter med normalt BMI, som ikke er vanskelige at lægge i narkose (ASA II og II).
[35] Udvidelsen omfatter bl.a. ASA 3 patienter og segmenterede hofter.
[36] Mellem 6-12.000 årligt.
[37] Lean uden stress – Leanus – er et forskningsprojekt om udvikling af en dansk leanmodel, som forbedrer produktivitet, kvalitet og arbejdsmiljø. Projektet udføres 2006-2009 i et samarbejde mellem DTU Management, Center for Industriel Produktion, Aalborg Universitet og arbejdsmiljøinstituttet. (www.arbejdsmiljoforskning.dk)
[38] Primært med indførelse af DRG-takseringssystemet
[39] Joint Commission International er en non-profit, international uafhængig akkrediteringsorganisation, der akkrediterer hospitaler overalt i verden.
[40] Alle
udtrykker dog planer (eller ønske) om at lave patientundersøgelser i fremtiden
[41] Udvidende og støttende spørgsmål kaldes også åbne og neutrale spørgsmål.