SPECIALE

Leanimplementering på

Bispebjerg Hospital

 

 

 

 

Speciale ved DTU Management Engineering

udført af Søren Christian Bøjer (s991287)

i perioden februar – august 2008

Forord

                                                  Dette speciale beskriver leanimplementering på ortopædkirurgiske operationsafsnit. Projektforløbet blev gennemført i første halvår af 2008 på DTU Management, det tidligere Institut for Produktion og Ledelse (IPL), i samarbejde med Bispebjerg Hospital.

                                                  Tak til Bispebjerg Hospital og andre organisationer og personer, som undervejs har stillet tid og ressourcer til rådighed. Uden tillid og åbenhed fra deres side havde det næppe været muligt at gennemføre projektet i det aktuelle omfang.

                                                  Jeg takker specielt overlæge Kenneth Jensen for det gode samarbejde og håber, at afdelingen på Bispebjerg Hospital kan få god nytte af projektet i deres videre arbejde med lean.

                                                  En stor tak til lektor Ole-Christian Bjarnø, som kritisk og konstruktivt har vejledt og hjulpet med spørgsmål og afklaringer i perioden op til og under projektet.

                                                  Tak til alle andre der har hjulpet med gennemlæsning, kommentarer og ikke mindst støtte og forståelse under vejs.

                                                  God læselyst!

 

                                                   

                                                  Søren Christian Bøjer

                                                  København, august 2008


 

Abstrakt

                                                  Det voksende krydspres og den udfordrende kontekst i et konkurrencefyldt marked med mange interessenter tvinger hospitalerne til at tænke i nye baner og fokusere på de aktiviteter, der bidrager til konkurrencemæssige fordele.

                                                  Lean på en ortopædkirurgisk operationsgang indebærer ikke blot den rette balance mellem en fagprofessionsdomineret institution og et produktionsorienteret tankesæt i forventningen om at imødekomme det voksende pres, men kræver også en markant forandring af organisationskulturen i samtlige fem dimensioner (jf. Hostede). Kulturforandringen går imidlertid i retning af den danske kultur, som ligger betydeligt tættere på en leankultur end den traditionelle hospitalskultur.

                                                  Leanprojekter på det ortopædkirurgiske område viser sig desuden at skulle kæmpe med en tværfaglig problematik i en uoptimeret tværorganisatorisk arena, hvor potentialet for forbedring af arbejdsgange og processer for at sikre en effektiv produktion forekommer stort. Grundlæggende viser det sig, at ortopædkirurgiske afdelinger står over for lignende organisatoriske og driftmæssige problemer, og derfor kan benytte de samme løsninger i forhold til indførelse af særligt effektive operationsstuer. Det viser sig, at løsningselementer, som fx flydende og fleksible faggrænser, teamorganisering, inddragelse, synlighed, kaizenmøder, teamlederfunktion og adskillelse af patientstrømme, samlet kan lede til øget produktivitet. 

                                                  Dette projekt har haft til formål at undersøge leanimplementering på ortopædkirurgiske afdelinger i Danmark med henblik på at identificere muligheder og barrierer ved udvikling af særligt effektive operationsstuer. Sekundært har opgaven til formål at udvikle en model med elementer af »best practice« fra undersøgelsen.  

Abstract

                                                  The increasing cross-pressure and the challenging context in a market full of competition and many stakeholders force the hospitals to think in new directions and to focus on the activities that contribute to competitive advantages.

                                                  Lean used in an orthopaedic surgical ward involves not only the right balance between a profession-dominated institution and a production-orientated mindset in the expectation of accommodating the increasing pressure, but also demands a striking change of the organizational culture in all five dimensions (see Hofstede). However the change of culture turns in the direction of the Danish culture, which is remarkably closer to a lean culture than the traditional culture of a hospital.

                                                  Furthermore lean projects in the orthopaedic surgical field apparently have to struggle with an interdisciplinary complex of problems in a none-optimized cross-organisational arena where the potential of improvement of tasks and processes to ensure an efficient production seems large. Fundamentally it appears that orthopaedic wards are facing similar organizational and operational problems and therefore can use the same solutions in terms of developing particularly efficient operating theatres. It appears that the elements of solutions e.g. flexible disciplinary boundaries, team organization, involvement, visibility, kaizen meetings, team leader function and separation of patient flow, jointly can lead to increased productivity.

                                                  The purpose of the project has been to examine lean implementation in orthopaedic wards in Denmark in order to identify the opportunities and barriers of developing particularly efficient operating theatres. The secondary purpose of the project has been to develop a model with elements of »best practice« from the examination.

 

 

 


 

Læsevejledning

                                                  Dette speciale kan læses på flere forskellige måder alt afhængig af læserens formål og hensigt. Empirien er fortrolig, mens selve behandlingen heraf i specialet er beregnet for et bredere publikum.

                                                  Projektarbejdet har derfor resulteret i to hæfter, hvor det ene er selve specialet, mens det andet indeholder den skabte empiri. Hvilket hæfte, der er tale om, står belejligt skrevet med STORE bogstaver på forsiden.

-        SPECIALE (farveforside)

-        EMPIRI (sort/hvidforside)

                                                  Specialehæftet består af fem dele, som i sammenhæng udgør en rød tråd for den interesserede læser. Den travle læser kan evt. nøjes med at læse del et og fem, for at få indsigt i problemstillingen og derefter komme direkte til konklusionen. Alternativ kan delene selvfølgelig kombineres efter interesse.

                                                  I bilagsafsnittet findes blandt andet værdistrømsanalyser.


 

Indholdsfortegnelse

Forord. 2

Abstrakt. 3

Abstract. 4

Læsevejledning. 5

Figurliste. 9

Tabelliste. 10

Fotografiliste. 11

1.      DEL: INTRODUKTION.. 12

1.1        Indledning. 13

1.1.1     Baggrund for lean i sundhedsvæsenet. 13

1.2        Problemformulering. 16

1.2.1     Afgrænsning. 17

1.3        Projektets metodevalg. 18

1.3.1     Redegørelse for rapportens opbygning. 18

1.3.2     Projektarbejdets fremgangsmåde. 18

1.4        Forundersøgelse. 21

1.5        Resultater fra specialets 1. del 22

1.6        Ordforklaring. 23

1.6.1     Anvendte medicinske termer. 23

1.6.2     Andvendte termer inden for lean. 24

2.      DEL: DEN ORTOPÆDKIRURGISKE SCENE. 27

2.1        Bispebjerg Hospital 28

2.1.1     Organisation, vision og mission. 29

2.1.2     Anæstesi- og operationsafdeling, afdeling Z. 31

2.1.3     Ortopædkirurgisk afdeling (ZOA1 og 2). 33

2.2        Resultater fra specialets 2. del 37

3.      DEL III: LEANTEORI OG ANVENDT PRAKSIS PÅ DET ORTOPÆDKIRURGISKE OMRÅDE. 39

3.1        Et behov for forandring. 40

3.1.1     Hospitalsvæsenets udfordringer. 40

3.2        Leanteori 41

3.2.1     Den nødvendige historie om lean. 42

3.2.2     Leanfilosofi, -principper og -værktøjer. 42

3.2.3     Lean og kulturændring. 45

3.2.4     Kritiske faktorer i leanprojekter. 45

3.2.5     Kritik af lean. 46

3.3        Beskrivelse af leanprojektet på Bispebjerg Hospital 46

3.3.1     En kaffestue forsvandt. 47

3.3.2     Projekt »Lean i Centraloperationsgangen, ortopædkirurgisk område«. 47

3.3.3     Sammenlægning og ny ledelse. 48

3.3.4     Beslutning om lean. 49

3.3.5     Fase 1: Procesudvælgelse og værdi 49

3.3.6     Fase 2: Problemidentifikation. 51

3.3.7     Fase 3: Løsninger. 55

3.3.8     Fase 4: Implementering. 57

3.3.9     De vigtigste leantiltag. 59

3.3.10     Resultater med lean før turbostuers indførelse. 68

3.3.11     Resultater med lean efter turbostuers indførelse. 69

3.3.12     Afrunding. 70

3.4        Hovedundersøgelse. 71

3.4.1     Hospital X – ingen målbare resultater. 71

3.4.2     Kolding Sygehus – gode resultater smitter. 76

3.5        Resultater fra specialets 3. del 80

4.      DEL: ANALYSE OG MODELUDVIKLING.. 83

4.1        Teori og analyse. 84

4.1.1     Hvad kendetegner et hospital?. 84

4.1.2     Organisationsudvikling. 85

4.1.3     Hospitalsstruktur. 89

4.1.4     Hospitalssystem.. 90

4.1.5     Hospitalskultur. 91

4.1.6     Organisatorisk succes. 98

4.2        Resultater fra specialets 4. del 100

4.2.1     Forudsætninger, muligheder og barrierer. 101

4.2.2     »Best practices«. 103

4.3        Udvikling af model 103

4.3.1     Diskussion af model 105

5.      DEL: AFSLUTNING AF PROJEKTET. 106

5.1        Diskussion. 107

5.2        Konklusion. 108

5.3        Perspektivering. 111

6.      Bibliografi 113

7.      Bilag. 117

7.1        Bilag B: Redegørelse for interviews til hovedundersøgelse. 117

7.1.1     Redegørelse for interviewundersøgelse. 117

7.1.2     Udvidende spørgsmål 120

7.1.3     Oplysninger, der skal afklares. 120

7.1.4     Brev til interviewdeltagere. 121

7.2        Bilag C: Dataanalyse af operationsaktivitet. 123

7.2.1     Blandet flow af akut og elektiv kirurgi 123

7.2.2     Forudsigelighed af akutbehov. 123

7.2.3     Elektiv kirurgi 124

7.2.4     Er variationen af akutte operationer større end elektive?. 126

7.3        Bilag D: Værdistrømsanalyser. 128

7.3.1     Generisk værdistrøm i det ortopædkirurgiske patientforløb. 128

7.3.2     Værdistrøm - hoftenære femurfrakturer. 129

7.3.3     Værdistrøm – knæatroskopi 130

7.3.4     Værdistrøm – skulderatroskopi 131

7.3.5     Værdistrøm - THA primær. 132

7.3.6     Værdistrøm - TKA primær (2 x). 133

7.3.7     Arbejdsgang for 1. operation. 134

7.3.8     Arbejdsgang for meldesystem.. 135

7.3.9     Arbejdsgang for udskiftning. 136

7.3.1     Personalebelastning under skiftetiden (Gantt Chart). 137

 

 


 

Figurliste

Figur 1 – Udviklingen i ventetiderne (i uger) for tre typer ortopædkirurgiske operationer er ikke blevet opdateret siden starten af konflikten og kan derfor tillægges konfliktens varighed af 9 uger(Sundhedsdata). 14

Figur 2 – Den dobbelthalede fisk viser princippet i opbygningen af rapporten, men ikke nødvendigvis den kronologiske vej i projektet (Egen tilvirkning). 18

Figur 3 – Hospitalsorganisationen var opbygget af delvist selvstyrende afdelinger, hvilket kunne illustreres som siloer, hvor ansvaret flød vertikalt, mens patienter blev behandlet horisontalt. På øverste lag var direktionen og mellem dem afdelingernes samlede service, administration og driftsfunktioner (Egen tilvirkning). 29

Figur 4 – Afdeling Z’s organisationsdiagram (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.5]. 32

Figur 5 – Opbygningen af afdelinger kan beskrives med siloer for de forskellige personalegrupper, hvor ansvaret flyder vertikalt, mens patienterne behandles horisontalt på tværs af faggrupper (Egen tilvirkning). 32

Figur 6 – En operation af en patient skulle koordineres i samarbejde mellem mange faggrupper. Under operationen var to operationssygeplejersker samt en anæstesisygeplejerske fast på stuen, mens andre kom og gik (Egen tilvirkning). 34

Figur 7 – En operationsdag var en stramt koblet proces, som var meget sårbar over for forsinkelser (Egen tilvirkning). 35

Figur 8 – De forskellige faser af projektforløbet på Bispebjerg Hospital (Egen tilvirkning). 49

Figur 9 – Udvikling af gruppe af individer til teamarbejde og organisation (Deloitte-B, 2008)(Egen tilvirkning). 63

Figur 10 – Tre almindelige stuer bliver til to turbostuer, hvormed der bliver et bufferhold (to operations- og en anæstesisygeplejerske) til overs, som indgår i afløsningen. Kirurgen er fast til stede på operationsstuen gennem hele dagen (Egen tilvirkning). 66

Figur 11 - I organisationsforskningen opereres på flere forskellige niveauer. Dette projekt arbejder hovedsageligt på de mellemste niveauer (organisation og gruppe) (Egen tilvirkning). 85

Figur 12 – Leawitts Diamant med omgivelserne som et femte element (Bakka & Fivelsdal, 2004)[s.313]. 87

Figur 13 – Kaskadeeffekt som følge af et konkret forbedringsforslag om indførelse af en ny teknologi (Egen tilvirkning). 88

Figur 14 – Sammenligning af dansk, hospitals- og leankultur jf. Hofstedes kulturdimensioner (Egen tilvirkning). 94

Figur 15 – Den traditionelle hospitalskultur (mørkegrå) har større magtdistance, er mere usikkerhedsundvigende, mere kollektiv og maskulin end en leankultur (hvid). Den danske kultur har næsten samme karakteristik som en leankultur, men adskiller sig ved at være orienteret kortsigtet (Egen tilvirkning). 95

Figur 16 - De enkelte elementer af »best practice« vist i den tidligere kulturmodel (Figur 15) for at vise, at disse tiltag er med til at forandre organisationskulturen. Et elementet af »best practice« er på figuren vist ud for den dimension, den regnes at have den største påvirkning på (Egen tilvirkning). 102

Figur 18 – Demings PDSA-cirkel tilvirkes til en regnbuefarvet parallel cirkel, hvor Demings faser er placeret i ringe. Cirklen kan som Demings cirkel gennemløbes kontinuerligt (Egen tilvirkning). 103

Figur 17 – Model med elementer af »best practice« leanimplementering ved særlige effektive operationsstuer på det ortopædkirurgiske område. Modellens »faser« giver den betegnelsen PMSI/PDCA (Egen tilvirkning). 104

Tabelliste

Tabel 1 – Tabellen viser strategien i projektet, og hvordan præskriptive og deskriptive studier leder til en model med elementer fra »best practice« på området. 20

Tabel 2 – Oversigt over empiri (Egen tilvirkning). 20

Tabel 3 – Tabel over interviewede danske virksomheder, deres brug af lean og ønske om stor fleksibilitet (Egen tilvirkning). 21

Tabel 4 – Stillinger, der ville blive besat, hvis det var muligt at skaffe personale (Resting, 2007)[s.5]. 37

Tabel 5 – Et opslag af »lean« viser, at ordet er et tillægsord, som stammer fra tysk og har tre grundlæggende betydninger (The Oxford Dictionary). 41

Tabel 6 – Forskelle på værdiopfattelse afhængig af aktøren (Anæstesi/Operation-B, 2008) [s. 10]. 52

Tabel 7 – Tiltag med opfølgning, nøgletal eller målinger (Egen tilvirkning). 55

Tabel 8 – Tavlen, som den så ud til tavlemøderne (kaizenmøder), er inspireret af Demings PDCA-cirkel (Egen tilvirkning). 59

Tabel 9 – Kvalificering af en idé. De højt prioriterede idéer medførte store forandringer og var lette at implementere [√√√] mens idéer, som var svære at implementere og kun medførte en lille forandring [x], havde lavest prioritering (Jensen-2, 2007). 60

Tabel 10 – Prioriteringsregel for nye idéer på afdelingen (Jensen-2, 2007). 60

Tabel 11 – Metode/skema til strukturering og konkretisering af løbende forbedringer på Bispebjerg (Egen tilvirkning). 61

Tabel 12 – Et typisk operationsprogram for de effektive turbostuer opererede ca. 50 pct. flere patienter per stue per dag (Egen tilvirkning). 67

Tabel 13 – Mål og resultater før og efter lean. [kriterium] angiver succeskriteriet for den enkelte målsætning. Resultaterne blev opgjort kvartalsvis (Jensen-10, 2008). 68

Tabel 14 – Mål og resultater før og efter lean for liggetiden på opvågningen for hhv. alloplastik og artroskopi patienter (ZOV). Resultaterne blev opgjort kvartalsvis (Jensen-10, 2008). 69

Tabel 15 – Resultater for 14 dage med turbostuer på Bispebjerg. De langsigtede resultater mangler stadig at vise konceptets bæredygtighed (Jensen-11, 2008). 70

Tabel 16 – Eksisterende fasemodeller (Bakka & Fivelsdal, 2004)[s.317] (Hammer & Champy, 1993) (Sørås, 2007) (Russell & Taylor, 2006)[s.92-93]. 86

Tabel 17 – Projekterne følger alle en plan med forskellige faser. Gråtonerne viser sammenlignelige faser (Egen tilvirkning). 87

Tabel 18 – Sygehusenes afhængighed af og usikkerhed i forhold til omgivelserne har ændret sig (Egen tilvirkning). 89

Tabel 19 – De forskellige aktører har forskellige krav, der skaber et krydspres på sygehusfeltet [Egen tilvirkning efter (Borum-B, 1999)]. 90

Tabel 20 – Den danske kulturs placering på en kulturskala i de fire dimensioner i forhold til de 50 deltagende lande jf. Hofstede (1984) (Egen tilvirkning). 93

Tabel 21 – Forbedringer ved indførelse af lean er angivet for de undersøgte afdelinger. Plus (+) angiver en forbedring, mens minus (-) betyder ingen ændring, og et spørgsmålstegn betyder information ikke er tilgængelig (?). Fed skrift angiver operationsspecifikke forbedringer (Egen tilvirkning efter (Russell & Taylor, 2006)[s.705]). 98

Fotografiliste

Foto 1 – Bygning på Bispebjerg Hospital i åbningsåret 1913 [Foto. Holger Damgaard, Den Nationale Billedbase, Det Kongelige Bibliotek]. 28

Foto 2 – En operationsstue på Bispebjerg i 1960 (Operationsstue / foto. Eskild Fut Jensen, 1960. - neg. 79752. - DT003355 fra Den Nationale Billedbase, Det Kongelige Bibliotek). 36

 


 

1.       DEL: INTRODUKTION

”Before beginning a Hunt, it is wise to ask someone what you are looking for before you begin looking for it.”

(Alan Alexander Milne)

                                                  Rapportens første del introducerer baggrunden for projektarbejdet. Med udgangspunkt heri er der formuleret en problemformulering samt efterfølgende afgrænsning af opgaven.

                                                  Fremgangsmåden for projektarbejdet præsenteres efterfølgende i et afsnit om metodevalg.

                                                  Projektet udspiller sig i to vidt forskellige arenaer. Derfor rundes rapportens første del af med en kort forklaring af brugte begreber fra henholdsvis sygehusverdenen og leanfilosofien


 

1.1       Indledning

                                                  Det går så hurtigt på landets sygehuse, at lægerne i farten opererer forkert. Danske læger på både sygehuse og i privat praksis er tvunget til at arbejde så hurtigt, at de sidste år kom til at skære, amputere eller fejloperere raske organer og legemsdele på hele 30 forskellige patienter. I yderligere 68 tilfælde var det ved at gå galt, men man opdagede fejlen i tide, viser helt nye tal fra Sundhedsstyrelsen.”

(Berlingske Tidende, 23. februar 2006)

                                                  Sundheds- og sygehusfeltet er i kraft af koblingen til meget centrale menneskelige spørgsmål – helbred og sygdom, liv og død – af interesse for alle. Dette sammenholdt med de senere års stigende interesse for brugen af lean[1]  inden for den danske hospitalssektor har givet inspiration til dette speciale.

                                                  Indledningsvis beskrives baggrunden for, hvorfor interessen for lean inden for sundhed menes at være opstået. 

1.1.1       Baggrund for lean i sundhedsvæsenet

                                                  Den danske tradition har været at overlade varetagelsen af sygehusenes centrale samfundsopgaver til de faglige specialister frem for de frie markedskræfter. Dette har imidlertid ændret sig med de seneste års sundhedsreformer, som til en vis grad bringer konkurrenceelementet ind i spillet.

Problematik                          Konkurrence mellem sygehusene mindsker ikke men forstærker, at sundhedsvæsenet i disse år står over for dets måske største udfordringer nogensinde. Der er mange involverede interessenter fx politikere, ledelse, personale og patienter, og kritikken af sygehusvæsenet kommer således fra mange sider. Der er et stigende behov for behandling – ikke mindst med den demografiske udvikling taget i betragtning, krav om mere effektivitet, højere kvalitet og endelig problemer med at skaffe hænder nok. Det sidste blev vi almindelige danskere gjort særligt opmærksomme på i april, maj og juni 2008, hvor sygehusene blev lammet pga. af strejke – et af hovedbudskaberne var netop mangel på personale.

Ventetider                             Denne konflikt mellem arbejdsgiverne og -tagerne har midlertidigt sat ventelistegarantierne ud af drift, og de fremskridt, man har gjort sig på den front i de senere år, er nu i mange tilfælde tilbage ved udgangspunktet i 2003 jf. Figur 1.                  

                                                  Samtidigt er det kendt at problemerne, i en sektor med indbygget tilbøjelighed til ukontrolleret vækst (Borum-B, 1999)[s.15], ikke bliver løst blot ved større budgetter, flere ansatte og øget kapacitet. Midlerne til sundhedsvæsenet har ifølge Finansministeriets hjemmeside udgjort en nogenlunde konstant andel[2] af det konjunkturrensede BNP i perioden 1990 til 2005, hvilket intet tyder på skulle ændre sig væsentligt i fremtiden. 

                                                 

Figur 1 – Udviklingen i ventetiderne (i uger) for tre typer ortopædkirurgiske operationer er ikke blevet opdateret siden starten af konflikten og kan derfor tillægges konfliktens varighed af 9 uger(Sundhedsdata).

Krav til løsning                     Af en løsning kræves derfor, at:

-        Den øger effektiviteten/produktiviteten

-        Den højner kvaliteten ensartet

-        Den forbedrer patientoplevelsen

-        Den forbedrer de ansattes arbejdsbetingelser

-        Arbejdet gøres med de samme eller færre ressourcer

Industrielle metoder          Det lyder på mange måder som en utopi, og er en stor udfordring, som kræver markant forandring af den nuværende situation. Den udfordrende kontekst gør, at der søges efter nye forretningsmodeller for levering af sundhedsservicen. Sundhedsprofessionelle begyndte selv at søge efter idéer og viden uden for sundhedsområdet ved fx imitere virksomheder (Borum-B, 1999)[s.17].

                                                  Et eksempel på »alternativ tænkning« er, at sundhedsvæsenet i de kommende år får en mere og mere sundhedsfremmende og forebyggende rolle frem for helbredende. Det er ganske enkelt billigere, og så er det sund fornuft, hvis færre bliver syge, og flere kan bidrage på arbejdsmarkedet i længere tid. »Leanproduktion« er et eksempel fra produktionsindustrien, som nu også vinder indpas i sundhedssektoren. På Vejle Sygehus har man netop valgt at kalde lean for »sund fornuft«[3].

                                                  Litteraturen om leanproduktion er efterhånden mangfoldig og velbeskrevet. Men selvom lean har spredt sig til mange brancher og stadig er under udvikling, så forbliver grundprincipperne de samme i lean selvom de anvendes på sygehuse[4].

Lean                                         I kort form handler lean om at få de rigtige ting, til de rigtige steder, på det rigtige tidspunkt, i de rigtige mængder, i den rette kvalitet, samtidigt med at spild minimeres, og der er fleksibilitet og åbenhed for forandringer i organisationen.

Avisoverskrifter                   Hvis det kan lade sig gøre, opfyldes alle de tidligere stillede krav til en løsning, og det er derfor ikke underligt, at lean har fundet interesse blandt politikere, ledere og ejere af de danske hospitaler. Overskrifter fra »Ingeniøren«, »Sygeplejersken« og »Ugeskrift for læger« i perioden 2004-2008 bekræfter tendensen.

Sygehuse kan spare 20 milliarder med lean

                                      Ny lean-succes på sygehus: Hofteoperationer effektiviseret 45 procent

Lean og aktive patienter reducerer liggetid med en uge

                                                  Japansk arbejdsmetode afkorter patientens ventetid

Lean effektiviserer Odense Universitetshospital

                                                          Odense Hospital banker ventetider i bund

Lean stormer ind på hospitalerne

                                                  Det er ikke nødvendigvis nemt at indføre lean, hvilket andre overskrifter vidner om: »Hospitaler tøver med lean – værktøjer mod spild«, »Lean kan give mere stress«, »Lægers privilegier spænder ben for lean«, »Lean sluger medarbejdernes tid«, »Bliver ledelsesprincipperne glemt, når lean rykker ind?«.

                                                  Lean er trods muligt besvær indført med succes på flere hospitaler i både Danmark og i udlandet. Tilgangen går gennem brugen af metoder, teknikker og værktøjer fra produktionsverdenen, hvor lean er opstået og har bevist sit værd. Dette til trods for at en patient er et levende menneske og ikke et masseproduceret produkt. At lean rent faktisk kan bruges i sundhedssektoren synes oplagt, da et hospital er domineret af dets produktionsmæssige formål, organisatoriske struktur, teknologiske produktionsapparat og dets personale – meget lig en industriel organisation.

Ortopædkirurgi                   Derfor kan der også være potentiale i at benytte industrielt udviklede metoder inden for specifikke hospitalsområder som eksempelvis »ortopædkirurgien«. Her kan de tidligere nævnte problemstillinger, præciseres til forsinkelser i dagsprogrammet på den enkelte operationsstue og meget varierende produktion og patientflow.

Operationsstue                   På en operationsstue skal mange forskellige aktører – kirurger, operationssygeplejersker, anæstesilæger, anæstesisygeplejersker og portører – samarbejde om at behandle en patient. Der er mange både mindre og større delopgaver, som skal koordineres, og når operationen er slut, skal stuen hurtigt gøres klar til næste patient. Det er ikke samlebåndsarbejde, selvom det på mange måder kan minde om, hvis man kun ser på behandlingen af patienter, som repeterende transformation af input til output.  

Effektive stuer                     Hvis lean kan bruges på en operationsgang til at ændre på arbejdsgange, processer og kultur og derved skabe effektive operationsstuer, ville det så opfylde alle de tidligere opstillede krav? Det håber man i hvert fald på flere steder i Danmark. Nogle steder går det rigtigt godt, og effektiviteten stiger, mens resultaterne helt udebliver andre steder.

                                                  Hvorfor virker det? Hvorfor virker det ikke? Er det tilfældigheder eller held? Hvad er forudsætningerne? Hvad er mulighederne? Hvilke barrierer er der?

                                                  Det er alle spørgsmål, som vil blive forsøgt belyst i dette projekt.

 

1.2       Problemformulering

                                                  I dette projekt søges svar på følgende:

Problemformulering         Hvilke muligheder og barrierer er der ved udviklingen af særligt effektive operationsstuer på det ortopædkirurgiske område i forbindelse med leanimplementering i Danmark? Kan der, med baggrund i det fundne, udvikles en model med elementer af »best practice« på området?

                                                  Dermed kan formålet med dette projekt formuleres som at analysere indsatsen i forbindelse med forandringer af hospitaler med leanimplementering på det ortopædkirurgiske område med henblik på at udvikle ny viden om muligheder og barrierer for udvikling af effektive operationsstuer. Sekundært at udvikle en model grundet i den tilegnede viden om »best practice« på området. Ambitionen er således modellen skal indeholde elementer af praksis og være inspirerende, men ikke være en komplet og praktiskanvendelig model.

Delspørgsmål                       Den overordnede problemformulering kan nedbrydes i en række mindre forskningsmæssige spørgsmål samt en arbejdshypotese, der menes at kunne hjælpe til den senere besvarelse:

(1)    Hvor i organisationen/afdelingen kommer inspirationen fra til et leanprojekt, og hvor træffes beslutningen?

(2)    Hvilke forestillinger og forventninger har interessenterne til lean?

(3)    Er der noget, der gør et hospital til noget organisatorisk specielt?

(4)    Er den enkelte ortopædkirurgiske afdeling unik?

(5)    Hvilke forudsætninger udgør grundlaget for lean på det ortopædkirurgiske område?

(6)    Hvilke muligheder og barrierer er der for lean?

                                                  Arbejdshypotesen giver en forenklet indgangsvinkel og særligt et udgangspunkt for besvarelse af spørgsmål (4) ovenfor.

Arbejdshypotese                At de produktionsmæssige formål er de samme mellem hospitaler, at der ikke er væsentlig forskel i input og output mellem tilsvarende afdelinger, at afdelingerne er bemandet med samme personalegrupper til de samme operationer, at operationerne udføres efter de samme forskrifter, at de driftmæssige problemer og bagvedliggende årsager er de samme, at udgangspunktet for kulturen, magtforhold og modstanden mod forandringer er de samme, at løsningerne på problemerne er de samme og dermed, at der er én optimal måde at implementere lean, og der er ensartede forudsætninger, muligheder og barrierer på ortopædkirurgiske afdelinger.

1.2.1       Afgrænsning

                                                  Projektet begrænser sig til hospitaler med ortopædkirurgiske afsnit, som har erfaring med implementering af lean. Der ses primært på patientforløbet i forbindelse med planlagte operationer, da disse som udgangspunkt regnes for at være mere forudsigelige end akutte operationer. Fokus lægges på arbejdsgange, -processer og -tilrettelæggelse men ikke de faglige medicinske metoder, som anvendes i selve behandlingen af patienten. 

                                                  Projektet tager udgangspunkt i forhold i det danske sundhedsvæsen, men forsøger samtidigt at inddrage inspiration fra både andre sektorer og lignede projekter i udlandet. 

 

1.3       Projektets metodevalg

Formålet med dette projektarbejde har været, med afsæt i problemformuleringen, at undersøge den kontekstuelle sammenhæng mellem et givent organisatorisk miljø og leanimplementering.

                                                  Ethvert akademisk emne kræver en metodologi for at komme til dets konklusioner. Projektarbejdet må have måder at producere og analysere data, således teorierne kan testes og efterfølgende accepteres eller afvises. Den systematiske tilgang gør det muligt at negligere mindre væsentlige faktorer (støj) og adskiller dermed værket fra gætterier (Haralambos, Holborn, & Heald, 2000)[s.965]. Dermed bliver det muligt for andre at gentage projektet og nå frem til de samme konklusioner.

                                                  Derfor redegøres for projektets metode i  de følgende afsnit.

Figur 2 – Den dobbelthalede fisk viser princippet i opbygningen af rapporten, men ikke nødvendigvis den kronologiske vej i projektet (Egen tilvirkning).

1.3.1       Redegørelse for rapportens opbygning

Rapportens opbygning er skitseret i Figur 2, hvor tilgangen til besvarelse af problemformuleringens spørgsmål er illustreret som en dobbelthalet fisk. Det i indledningen stillede spørgsmål undersøges derved gennem metode, teori, litteraturstudie, indsamling af empiri, analyse og diskussion – til sidst bindes sammen til en besvarelse, som indeholder konklusion og perspektivering. Dette er en noget rosenrød opbygning, idet projektarbejdet reelt har været mere springende og fremgangsmåden ikke helt så kronologisk og perfekt som vist i figuren.

1.3.2       Projektarbejdets fremgangsmåde

                                                  Casemetoden blev valgt tidligt i projektforløbet, fordi egnede sig godt til den på daværende tidspunkt åbne problemformulering. Det var ikke desto mindre stadig uklart, hvilken organisation der skulle danne udgangspunkt for studiet.

Forundersøgelse                 Derfor blev der gennemført en række uformelle telefoninterviews med nøglepersoner inden for produktionen i seks danske virksomheder. Korte referater af samtalerne findes i empirihæftet (Bøjer, 2008)[s.5-7]. Som følge heraf øgedes kendskabet til den praktiske håndtering af lean i Danmark, samtidigt kom der flere interessante problemstillinger frem i lyset. Emnevalget faldt på Bispebjerg Hospital som hovedcase og hospitalssektoren som overordnet emneområde af flere årsager:

-        Arbejdet med lean på Bispebjerg Hospital er under 2 år gammelt

-        Der er interessante problemstillinger i driften af en centraloperationsgang 

-        Det er nødvendigt at kombinere lean med fleksibilitet pga. forskellige patientstrømme

-        Der er stor åbenhed og ønske om deltagelse på den valgte afdeling

                                                  Det blev hurtigt erfaret, at telefoninterviews er effektive til at afklare enkelte problematikker og få et generelt indblik i aktuelle problemstillinger. Denne form for interviews er desuden velegnede til at etablere førstegangskontakt i modsætning til e-mails, som i de fleste tilfælde end ikke bliver besvaret. Den dybere indsigt kræver dog andre metoder fx feltstudium og personlige interviews, hvilke begge er brugte metoder i det videre projektarbejde.

Feltstudium                          Teori er til for at hjælpe med at forstå virkeligheden, mens empiri er data fra virkeligheden. Et af grundprincipperne i lean (genchi genbutsu) handler om at være til stede, der hvor tingene foregår[5]. Netop med dette princip i baghovedet blev der tidligt i forløbet foretaget et seks ugers langt feltstudium på Bispebjerg Hospital. Ved at følge forskellige patientforløb og personalegrupper på centraloperationsgangen blev arbejdsgange, processer, kultur og problemstillinger studeret på førstehånd. Referater fra de mange uformelle samtaler og observationer er ført ind i en kombineret log og dagbog (Bøjer, 2008)[s.63].

Hovedundersøgelse          I den sidste tredjedel af projektet blev der gennemført formelle interviews. Interviewdesignet [s.117] blev til ud fra gjorte erfaringer og observationer under feltstudiet på Bispebjerg. Samtalerne var med nøglepersoner i leanprojekter på tre danske hospitaler. Det fremgår i empirihæftet under det enkelte interview, hvem der har indgået heri (Bøjer, 2008). De interviewede personer blev tilbudt, at hospitalet kunne deltage anonymt i undersøgelsen. Dette resulterede i, at atmosfæren under det enkelte interview var mere åben og øgede samtidigt sandsynligheden for at danne et nuanceret billede af situationen. De anvendte citater fra hovedundersøgelsen gengiver meningen med det sagte frem for den korrekte ordlyd, hvilket er bragt i stand for at skabe klarhed – ikke for at ændre på sandheden.

Tilgang                                   Tilgangen i forløbet har samlet set været en kombination af deskriptive og præskriptive studier med udgangspunkt i teori og empiri. Denne strategi blev valgt med det sigte, at præskriptiv teori forenet med deskriptiv empiri (casestudier samt interviews) skulle føre frem til et forslag til en »best practice« model på området jf. Tabel 1. Teorien er ikke udelukkende isoleret i et separat afsnit, men er fremsat, hvor det er relevant, at den indgår i sammenhængen.

 

                            

Teori

Empiri

Præskriptiv

(hvordan det bør være)

Litteraturstudie

(Evt. test af model)

Deskriptiv

(hvordan det er)

Design af model

Empiristudie

Tabel 1 – Tabellen viser strategien i projektet, og hvordan præskriptive og deskriptive studier leder til en model med elementer fra »best practice« på området. 

Empiri                                      Den frembragte empiri var fortrinsvis kvalitativ. Dette var et bevidst valg og skal sættes i relation til projektets korte varighed. De anvendte kvantitative resultater bygger derfor hovedsageligt på afdelingernes egne data og behandling heraf.

Periode

Aktivitet

Resultater

Februar ’08

Telefoninterviews

Hovedcase fundet

Februar – marts ’08

Feltstudium udført hos hovedcase

Indsigt i arbejdsgange

April – maj ’08

Deltagelse i leanaktiviteter hos hovedcase

Indsigt i leanprojekt

Juni – juli ’08

Interviewrunde på tre ortopædkirurgiske afdelinger

Indsigt i projektforløb og resultater med lean

Tabel 2 – Oversigt over empiri (Egen tilvirkning)

                                                  Kvalitativt data er som regel rigere, mere vital og har større dybde og dermed sandsynlig for at vise et sandt billede af virkeligheden af en organisations personer, erfaringer og virkemåde end kvantitativt data, som dog anses at være mere pålidelig (Haralambos, Holborn, & Heald, 2000)[s. 992-993]. Derfor var den kvalitative tilgang et fornuftigt valg til denne type undersøgelse, hvor populationen af relevante hospitaler var meget begrænset[6]. Tabel 2 giver en samlet oversigt over den frembragte empiri.

                                                  Med empirien på plads blev der lavet en analyse og sammenligning på tværs af de undersøgte organisationer for at afdække generiske træk samt forskelligheder.

Komparativ metode          Den komparative metode kan bruges til at sammenligne forskellige organisationer med hensyn til struktur, organisation, mål og metoder eller inden for projektforløb. Derved var målet med metoden at optrævle muligheder og barrierer ved implementering af lean i de undersøgte organisationer. 

Afrunding                              Med metoden afklaret kan det egentlige projektarbejde beskrives, hvilket startede med forundersøgelsen, som er beskrevet i næste afsnit.

1.4       Forundersøgelse

                                                  I opstarten af projektet blev en række indledende telefoninterviews med to hovedformål gennemført. Dels for at lære udbredelsen af lean på tværs af brancher, mestendels for at få et generelt indblik i de specifikke problemstillinger danske virksomheder har ved implementeringen af lean. De valgte virksomheder vist i Tabel 3 spænder vidt over forskellige brancher, og det samme gør typerne af de kontaktede afdelinger. Virksomhederne blev specifikt spurgt om brugen af lean og efterfølgende om, hvordan fleksibilitet var tænkt ind i leanimplementeringen.

Virksomhed

Afdeling

Lean

Fleksibilitet

Texas Instruments

Produktudvikling

Nej

Nej

Danfoss

Produktion

Ja

Nej

Radiometer

Produktion

Ja

Nej

Danmarks Radio

Produktudvikling

(Nej)

Ja

Foss

Produktion og produktudvikling

Ja

(Ja)

Bispebjerg Hospital

Centraloperationsgang

Ja

(Ja)

Tabel 3 – Tabel over interviewede danske virksomheder, deres brug af lean og ønske om stor fleksibilitet (Egen tilvirkning).

Lean                                         Det var ikke svært at få bekræftet brugen af lean i danske virksomheder, hvor virksomhedernes konkrete erfaringer spænder meget vidt. Lean er nogle steder et lokalt projekt i en specifik afdeling, mens det andre steder er veletableret over hele organisationen.

                                                  På udviklingsafdelingen hos Texas Instruments i Aalborg, er lean ikke en gang på folks læber endnu, mens det hos Radiometer i Brønshøj er gennemgående i arbejdet med Danahers tværorganisatoriske leanfilosofi. Danfoss tilpasser derimod deres Lean så meget som muligt inden for organisationen. Baggrunden for dette er, at indførelsen af første generation af lean i 2003 ikke var tilstrækkelig vedvarende. Hos Foss startede de med lean i produktudviklingen, og gik så i gang med lean i produktionen i foråret 2008 (Bøjer, 2008).

                                                  Fælles for virksomhederne er, at de alle har benyttet eksterne konsulenter til udrulningen af lean. Et andet fællestræk er, at de ingen af stederne havde særlig fokus på fleksibilitet og holdt fast på, at lean skulle give stabilitet frem for alt. Når produkterne kundetilpasses sker det efterfølgende i konfigurationen, hvilket er med til at skabe nogen grad af fleksibilitet. Den eneste af de interviewede virksomheder, der bruger agile værktøjer er DR Multimedie, hvor metoden scrum[7] er i brug. På Bispebjerg Hospital havde man problemer med stor variation i produktiviteten, og var derfor interesseret i en stabil afvikling af dagsprogrammet på operationsgangen, hvilket man forsøgte at opnå ved brug af lean.

Casevirksomhed                 Et vigtigt resultat af forundersøgelsen blev etableringen af et samarbejde med Bispebjerg Hospital, hvilket danner rammen for hovedparten af projektets arbejde.

 

1.5       Resultater fra specialets 1. del

                                                  Den danske hospitalssektor står i disse år over for store meget store udfordringer, som kræver at:

-        Effektiviteten/produktiviteten øges

-        Kvaliteten højnes ensartet

-        Patientoplevelsen forbedres

-        De ansattes arbejdsbetingelser forbedres

-        Udfordringerne imødekommes ved brug af samme eller færre ressourcer

                                                  Sundhedsprofessionelle begyndte med succes selv at søge inspiration fra industrien eksempelvis med »leanproduktion«. Leans succes i sundhedsverdenen skyldes muligvis, at et hospital, lige som en industriel organisation, er domineret af dets produktionsmæssige formål, organisatoriske struktur, teknologiske produktionsapparat og dets personale. Dette gælder også på det ortopædkirurgiske område, hvor operation af patienter grundlæggende er repeterende transformation af input til output på en operationsstue.

                                                  Projektets ambition blev derved at identificere muligheder og barrierer ved udviklingen af særligt effektive operationsstuer på det ortopædkirurgiske område i forbindelse med leanimplementering på danske hospitaler. Med baggrund i det fundne var målet at opstille en model med elementer fra »best practice« på området. Projektet blev afgrænset til arbejdsgange, -processer og -tilrettelæggelse og ikke faglige medicinske metoder.

                                                  Casemetoden med udgangspunkt i Bispebjerg Hospital skulle danne grundlaget for projektarbejdet.

Afrunding                              I forundersøgelsen er der allerede nævnt mange fag- og teoretiske udtryk, som er kendte af nogen men fremmede for mange. Derfor følger en generel ordforklaring, inden den ortopædkirurgiske arena, hvor dette speciale udspiller sig, iscenesættes.

1.6       Ordforklaring

Dette projekt opererer i grænselandet mellem to verdener – den medicinske og den industrielle. Derfor følger her en række udtryk, som anvendes[8] gennem rapporten.

1.6.1       Anvendte medicinske termer

Akut                                         Pludseligt opstået sygdom.

Ambulant behandling      Behandling, hvor patienten ikke er indlagt og kan tage hjem samme dag.

Anæstesi                                Bedøvelse eller narkose.

Blok                                          En blok eller blokade anlægges fx så anæstesien kan gives i rygmarven – også kaldet en spinalblokade.

Dagvagten                            Dagvagten eller dagtimerne anvendes som betegnelse for hospitalets normale åbningstid for planlagte behandlinger – normalt hverdage mellem 07:30 og 15:30. Kendetegnende for dagvagten er, at flere specialer er samlet (højere grad af kompetencer), og kvaliteten af en behandling derfor er højere.

DRG-takseringssystem    Systemet anvendes i den danske sygehussektor til afregning af behandlinger af patienter og som redskab til at analysere omkostninger og aktivitet på landets sygehuse.

Elektiv                                     Elektiv betyder udvalgt eller planlagt behandling og er det modsatte af akut.

Knivtid                                    Den tid der går fra kirurgen anvender kniven på patienten, til han er færdig med at operere og tager sin kniv ud. Betegnelsen kniv ud indeholder også sutur, så den faglige betegnelse vil være operationstiden.

Minor-kirurgi                       Kirurgi, der kræver mindre komplicerede og risikofyldte indgreb.

Major-kirurgi                       Kirurgi, der kræver mere komplicerede og risikofyldte indgreb.

Perioperativ                          Anvendes om tiden fra indlæggelse til udskrivning efter operation.

Skiftetid                                  Der er forskellige definitioner af skiftetid eller udskiftningstid, men de indeholder alle på den tid, der bruges mellem operationerne til klargøring og rengøring. Forskellen ligger i, hvordan den måles og afhænger ofte af den enkelte afdelings allerede tilgængelig tal, eller om man vælger at registrere nye tal.

                                                  Definition I: Tiden fra den ene patient køres ud af stuen til den næste patient køres ind på stuen.

                                                  Definition II: Tiden fra kirurgen afslutter sit indgreb (kniv ud af patienten) til han starter sit indgreb på den næste patient (kniv i patienten).

                                                  Kritikken af definition I går på, at den er mere afhængig af individuelle handlinger og derfor kan variere i højere grad end definition II. Begge definitioner kræver dog stringent registrering, hvilket ofte ikke er tilfældet ved afdelingernes hidtidige data.

Speciale                                  Speciale betegner lægens (eller sygeplejerskens) specialisering inden for et specifikt område. Læger med stor erfaring og specialisering indgår typisk ikke i vagten, hvorfor kompetencerne her er dårligere. 

Sutur                                       Kirurgisk betegnelse for syning.

Udskiftningstid                   Se skiftetid.

Vagten                                   Vagten anvendes om tiden uden for »normal åbningstid« jf. forklaring af dagvagten.

1.6.2       Andvendte termer inden for lean

5S                                              Værktøj der fokuserer på renlighed og orden på arbejdspladsen. De fem S’er står for Seiri = Sorting = Sortere, Seiton = Straighten = Sætte i system, Seiso = Sweeping = Støve af, Seiketsu = Standardizing = Standardisere, Shitsuke = Sustain = Selvdisciplin. De danske termer er fra (Christensen, Ahrengot, & Leck, 2006) [s. 248].

5 x hvorfor                            Metode til at »spørge ind« til selve problemet med det formål at finde den grundlæggende årsag.

Blitzkaizen                             Se kaizen.

Celle                                         En celle er en samling af forskellige typer processer, som kan færdiggøre et produkt eller serviceydelse fuldstændigt. Målet er at lave et styk ad gangen, fx som ved en operation af en patient på en operationsstue.

Effektivitet, indre                Evnen til at anvende ressourcerne optimalt i forhold til en konkret opgave.

Effektivitet, ydre                 Evnen til at anvende ressourcerne optimalt i forhold til mulighederne i omgivelserne.

Leanagent                             Leanagent eller forandringsagent er en person, der har til opgave at implementere lean. Personen trænes i metoder og værktøjer og arbejder del- eller fuldtids med at gennemføre et eller flere projekter.               

Flow                                         »Flow« eller på dansk flydende strøm er et af de fem grundlæggende leanprincipper [s. 42]. Det karakteriseres ved at en service eller patient flyttes (flow) fra proces til proces uden spild.

Heijunka                                »Heijunka« betyder udjævning og handler om at gentage arbejdet jævnt fra dag til dag, således at produktionen foregår i nogenlunde takt med efterspørgslen.

Ikke-værdiskabende         Betegnelsen anvendes om aktiviteter, der ikke tilfører værdi til behandlingen, plejen eller til patientens oplevelse af den leverede service. Nogle kan let fjernes mens andre er indbygget i det nuværende system.

Jidoka                                     Når en fejl i processen opdages, stoppes op og man gennemfører en række aktiviteter med hjælp udefra, der forhindrer at fejlen gentager sig.

Just in time                            Er et princip, hvor man laver alt lige til tiden i den rette mængde og leverer til det rette sted. Man undgår herved overproduktion.

Kaizen                                     Kaizen er et af de fem leanprincipper og betegnelsen for løbende, daglige forbedringer udført af alle i organisationen. Blitzkaizen (eller kaizenevent) bruges til at gennemføre et større forandringstiltag og forløber over en kort, koncentreret periode fx af tre til fem dages varighed.

Kanban                                  Kanban betyder signal og bruges til at styre produktionen gennem træk i forsyningskæden.

Muda/spild                           Der findes syv typer spild – overproduktion, ventetid, transport, lager, fejl, uhensigtsmæssige processer og unødvendige bevægelser.

Mura                                       Mura dækker over ujævn arbejdsbelastning af medarbejderne, som følge af opgørelse af produktionen efter faste terminer.

Muri                                         Muri er overbelastning af medarbejdere og maskiner, fx fordi man er bagud i forhold til en deadline.

Omstillingstid                       Omstillingstid er den tid, der går mens man skifter fra at producere en type til en anden. Defineres i en masseproduktion som tiden fra sidste gode emne til første gode emne i den nye produktion. På et hospital kan man selvfølgelig ikke tillade dårlige behandlinger. Omstillingstiden sammenlignes med »skiftetiden« på en operationsstue, som er den term der anvendes i denne rapport.

Poke Yoke                              Et værktøj (system) som hindrer at en fejl opstår. Det kan eksempelvis være en alarm, der går, hvis det er en forkert patient, som er hentet fra sengeafsnittet.

Pull                                           »Pull« (træk) er et af de fem grundlæggende leanprincipper og betyder, at det er den efterfølgende proces, som trækker arbejdet fra den forrige proces – fx at medicinen først trækkes op i en sprøjte, når det skal bruges til en patient og ikke i forvejen.

SMED                                      Single Minute Exchange of Dies (SMED) er en metode, der bidrager til at reducere omstillingstiden. Eksempelvis gøres omstillingstiden op i interne og eksterne aktiviteter, hvor de eksterne kan foretages mens en operation stadig foregår.

Stabilitet i processer          Handler om, at der er orden i de fire M’er:

-        Maskiner/udstyr er til rådighed, når de skal bruges

-        Medarbejdere med de rette kompetencer er til rådighed og bidrager til løbende forbedringer

-        Materialer er som specificeret og til rådighed

-        Metoder er beskrevet og forstået af alle, der anvender dem.

Synlig ledelse                        Handler om at være til stede (gemba) og lade tavler skabe indsigt i præstationer og forbedringsarbejde.

Takttid                                    Beskriver tiden der går mellem en opgave er udført, til den næste er færdig.

TPM                                         Total Productive Maintenance (TPM) – et koncept med løbende forbedringer, vedligehold og træning for at undgå at udstyr bryder ned pga. misbrug.

TQM                                        Total Quality Management (TQM) går ud på at reducere fejl og omkostninger forbundet med kvalitet. Mange værktøjer i TQM går igen i lean.

VSM/VSA                              Se værdistrømsanalyse.

Værdi                                      Værdi er alle de aktiviteter, som en kunde (fx patient) er villig til at betale for og bidrager positivt til kundens oplevelse.

Værdistrøm                          De processer som tilsammen skaber værdien for patienten.

Værdistrømsanalyse         Value Stream Mapping (VSM) og efterfølgende Value Stream Analysis (VSA) er kortlægning af den nuværende værdistrøm og efterfølgende analyse og design af den fremtidige, forbedrede værdistrøm.


 

1.       DEL: DEN ORTOPÆDKIRURGISKE SCENE

”All organisations are perfectly aligned to get the results they get.”

(Arthur W. Jones)

Formål                                    Formålet med denne del er først og fremmest, at sætte scenen for hvordan en ortopædkirurgisk afdeling fungerer.

Primære case                       Dette gøres med en gennemgående beskrivelse af driften af centraloperationsgangen på Bispebjerg Hospital, hvilket leder frem til en identificering af de generelle behov for forandringer og problemstillinger i hospitalssektoren i begyndelsen af rapportens tredje del.                     


 

1.1       Bispebjerg Hospital

Historie                                   Bispebjerg Hospital blev tegnet af en af datidens store arkitekter Martin Nyrop, som bl.a. har tegnet Københavns Rådhus. Det blev indviet i 1913 og er dermed et af Danmarks ældste aktive hospitaler, men med en række smarte indbyggede faciliteter som fx underjordiske transportgange og elevatorer. Kapaciteten var fra starten stor med plads til 700 patienter og mulig udvidelse med op til 1600 sengepladser. Bygningerne var lave da arkitekten ikke ønskede, at man skulle føle sig knuget af dimensionerne. På den tid lå hospitalet uden for byen i smukke grønne omgivelser, som stadig præger hospitalsområdet den dag i dag[9].

                                                  Bispebjerg er i dag et af hospitalerne i Region Hovedstaden[10] (H:S) og er beliggende i Københavns nordvest kvarter. Hospitalet er et universitetshospital og tilhører gruppen af store specialiserede sygehuse i Danmark.

                                                 

Foto 1 – Bygning på Bispebjerg Hospital i åbningsåret 1913 [Foto. Holger Damgaard, Den Nationale Billedbase, Det Kongelige Bibliotek].

Nøgletal                                 Udtrykt i tal fra 2007 dækkede kapaciteten/produktiviteten over ca. 500 sengepladser, 32.590 indlæggelser, 201.797 ambulante besøg og 42.964 skadestuebesøg. For at imødekomme dette behov havde organisationen 2.953 fuldtidsansatte i 2007, og budgettet for 2008 var på 1,4 mia. kroner netto[11].

Fremtid                                   Inden for fem-ti år skulle hospitalet udbygges, så det kunne fungere som områdehospital for »Byen«, som inkluderede de københavnske bydele Bispebjerg, Brønshøj-Husum, Indre by, Nørrebro, Vanløse og Østerbro samt Frederiksberg Kommune med i alt ca. 400.000 borgere[12].

1.1.1       Organisation, vision og mission

Organisation                        Organisatorisk var Bispebjerg en kompleks størrelse opdelt i mange afdelinger, som i høj grad var selvstyrende. Det kunne derfor synes nærliggende at beskrive forholdet mellem afdelingerne på Bispebjerg som autonome siloer, der udvekslede patienter på tværs af en eller flere siloer (Figur 3). Hver gang patienten skiftede afdeling, skiftede ansvaret for patienten også.

       

Figur 3 – Hospitalsorganisationen var opbygget af delvist selvstyrende afdelinger, hvilket kunne illustreres som siloer, hvor ansvaret flød vertikalt, mens patienter blev behandlet horisontalt. På øverste lag var direktionen og mellem dem afdelingernes samlede service, administration og driftsfunktioner (Egen tilvirkning).

Vision                                      Direktionen på Bispebjerg havde formuleret følgende vision, mission og værdier for organisationen (Direktionen, Bispebjerg Hospital, 2004):

-        Et sted, hvor alle mennesker trives,

-        Et hospital i konstant udvikling efter nye og bedre behandlingstilbud,

-        Et hospital, der anerkendes for sin høje faglige standard og effektivitet inden for alle funktioner,

-        Et sted, hvor alle patienter oplever en personlig behandling

 

Mission                                   Bispebjerg Hospitals mission og hovedopgave er behandling og pleje, forskning, uddannelse og forebyggelse.

Værdier                                  Hospitalets fire værdier skulle udgøre en platform for de beslutninger, der blev truffet i det daglige.

(1)    Faglighed: Bispebjerg Hospital skal præges af høj faglighed i alle funktioner. De faglige argumenter skal vægtes højt, og alle ansatte skal bidrage med en høj faglig indsats

(2)    Udvikling: På Bispebjerg Hospital skal eksistere en unik, stærk udviklingskultur, der viser sig både i overordnede prioriteringer og i den enkelte ansattes arbejde og indstilling

(3)    Inddragelse: Bispebjerg Hospital tror på værdien af at inddrage det enkelte menneske i de sammenhænge, det indgår i; både som patient, pårørende og som medarbejder

(4)    Fællesskab: På Bispebjerg Hospital skal herske en særlig følelse af at indgå i et større fællesskab, som alle på hospitalet bidrager til, har glæde af og kan støtte sig til        

                                                  Selvom der forekom at være mere dybde og »personlighed« i Bispebjergs vision, mission og værdier, så støttede de sig alligevel bemærkelsesværdigt op af de på s. 14 definerede krav til en løsning. Dette var en vigtig iagttagelse, idet det grundlæggende fundament allerede var tilpasset organisationens udfordringer, og derfor ikke behøvede nogen ændringer. En anden vigtig observation var, at der i værdierne ikke var nogen barrierer eller modstrid i hverken vision, mission eller værdier for indførelse af lean jf. »leanprincipperne«, som gennemgås på s. 42. Forudsætningerne for indførelse af lean var dermed til stede i forhold til hospitalets grundlæggende værdier.

                                                  Visionen tydeliggjorde dog ikke, at fremtidens krav [s.14] skulle imødekommes med de samme eller færre ressourcer. Direktionen på Bispebjerg var formodentlig klar over det politiske/økonomiske pres, men ønskede antageligvis ikke at medtage kravet da de udformede visionen, og derved bukke under for presset, hvilket kunne betyde endnu færre ressourcer i fremtiden. Det anses derfor ikke, at være en direkte barriere for lean.

                                                  I de følgende afsnit beskrives behandlingen af patienter på centraloperationsgangen på Bispebjerg med det formål at kortlægge afdelingens opbygning, patienter, samarbejdsafdelinger, personale, funktioner, opgaver og rutiner – med andre ord de kerneprocesser, der skaber afdelingens output. 

1.1.2       Anæstesi- og operationsafdeling, afdeling Z

                                                  Afdeling Z blev dannet 1. september 2005 efter en fusion mellem den tidligere anæstesiologiske afdeling R og operationsafdeling COA, som indtil da havde haft hver sin afdelingsledelse. Sammenlægningen blev fundet naturlig, da afdelingerne i forvejen samarbejdede omkring patientforløbene på operationsgangen, i opvågningen og på intensivafsnit (Anæstesi/Operation-A, 2007).

Opbygning                            Anæstesi- og operationsafdelingen var en af mange adskilte afdelinger på Bispebjerg Hospital. Afdelingens struktur bestod af tre operationsafsnit med tilhørende opvågningsafsnit, et intensivt terapiafsnit med syv sengepladser, et smerteambulatorium, en sterilcentral og en giftlinje.

Kerneydelser                        Afdelingen varetog mange forskellige funktioner fx at give anæstesi, lave perioperativ observation og behandling, yde assistance til operationer, give intensiv terapi, behandle patienter med akutte og kroniske smerter, tilbyde landsdækkende telefonrådgivning hele døgnet vedrørende forgiftninger og varetage sterilvareforsyningen til hospitalets afdelinger.

Forskning/uddannelse     Foruden de førnævnte ydelser kom forskning og uddannelse af nye speciallæger og sygeplejersker. Til eksempel blev der uddannet omkring 25 pct. af Danmarks kommende anæstesilæger på afdelingen (Bøjer, 2008)[s.66]. Man havde faktisk ikke kvalitetsmål på uddannelsen, og afdelingen blev kun målt udadtil på produktiviteten med hensyn til behandlinger jf. DRG-takseringssystemet[13].

Værdigrundlag                    Afdelingens ansatte havde i fællesskab vedtaget et værdigrundlag, som det var meningen skulle danne fundamentet for det daglige arbejde[14].

-        Faglighed og sikkerhed

-        Udvikling

-        Inddragelse

-        Respektfuldt fællesskab

                                                  Dette ses at være på linje med hospitalets værdigrundlag, som blev beskrevet tidligere i dette kapitel [s.30].

Organisations diagram   Organisationsstrukturen i afdeling Z kunne illustreres, som det var gjort i årsberetningen fra afdelingen, hvilket er vist i Figur 4 (Anæstesi/Operation-A, 2007)[s.5].

Alternativ struktur             I forhold til arbejdsgange vedrørende en operationsopgave kunne strukturen alternativt illustreres ved siloer på samme måde, som hospitalets overordnede opbygning i forrige kapitel. Herved kunne synliggøres personalets organisation, som traditionelt var organiseret i faggrupper og specialer, hvilket danner udgangspunktet for den viste inddeling. Grunden, til at netop siloer er egnede, er, at de illustrerer den firkantede opbygning af arbejdsopgaveopdelingerne inden for sundhedsvæsenet med hensyn til, »hvem gør og må gøre hvad?«. De interdisciplinære opgaver kunne være vanskelige at håndtere.

Figur 4 – Afdeling Z’s organisationsdiagram (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.5].

                                                  Afdelingsledelsen bestod af den ledende overlæge, som var ansvarlig for alle læger, samt den ledende oversygeplejerske, som var ansvarlig leder for sygeplejerskerne, portørerne og sygehjælpere mv. Lægerne var igen delt op i anæstesilæger og kirurger, og sygeplejerskerne var delt op i anæstesisygeplejersker og operationssygeplejersker.

Figur 5 – Opbygningen af afdelinger kan beskrives med siloer for de forskellige personalegrupper, hvor ansvaret flyder vertikalt, mens patienterne behandles horisontalt på tværs af faggrupper (Egen tilvirkning).

                                                  På mellemlederniveau var der en afdelingssygeplejerske for anæstesien og tre afdelingssygeplejersker for ortopædkirurgisk afdeling. Rengøringen var ledet af et eksternt firma.

1.1.2.1      Operationsafsnittet

                                                  Centraloperationsgangen bestod af tre underafsnit, hhv. ZOA1, ZOA2 og ZOA3, som var fysisk adskilte. ZOA1 og ZOA2 varetog primært elektive ortopædkirurgiske funktioner, mens ZOA3 varetog den elektive abdominalkirurgiske funktion (mave-tarm). På ZOA1 var der hver dag tildelt et bestemt antal operationslejer til akut kirurgi, som foregik sideløbende med de elektive indgreb.

                                                  ZOA1 havde døgnfunktion og var tilknyttet skadestuen, mens ZOA2 og ZOA3 kun havde åbent på hverdage i dagtimerne.

Organisering af plejen     På ZOA var afdelingssygeplejersker og sygeplejersker med klinisk specialistfunktion fastansat inden for deres speciale. Resten af personalet var ansat i stillinger med skiftende vagter, men med midlertidig tilknytning til enten ZOA1/2 (ortopædkirurgi) eller ZOA3 (mave-tarmkirurgi).

Koordinering                        Personalet blev hver dag fordelt i teams svarende til den pågældende dags operative operationsstuer. Den overordnede koordinering på ZOA1/2 blev varetaget af en koordinator, enten en operations- eller en anæstesisygeplejerske, som i samarbejde med stueteamet havde ansvaret for afviklingen af dagsprogrammet. På ZOA3 var operationsteamet delvis selvstyrende under supervision af afdelingssygeplejerskerne fra hhv. operations- og anæstesiafdelingen.

Patientprofil                         ZOA modtog patienter hele døgnet til både akut og planlagt behandling. De fleste patienter kom fra Københavns og Frederiksberg Kommune. Hovedparten af patienterne var mellem 40 og 80 år og repræsenterede alle sociale lag. Afdelingens nøgletal for 2006 var på 7583 anæstesier, som blev øget til 8.310 anæstesier i 2007, hvilket svarede til en produktionsøgning på 9,6 pct. (Anæstesi/Operation-A, 2007)[s.13] (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.26]. Patienterne fordelte sig næsten efter 80/20-reglen (Bicheno, 2004)[s.43]. Præcis 82 pct. af patienterne tilhørte de mindre komplicerede bedøvelser »ASA I og II« og de sidste 18 pct. de mere komplicerede bedøvelser »ASA III, IV, V og VI«, som ville kræve op mod 80 pct. af arbejdet (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.26].

                                                  I det følgende ses nærmere på arbejdet med ortopædkirurgi på ZOA1 og ZOA2.

1.1.3       Ortopædkirurgisk afdeling (ZOA1 og 2)

                                                  På ZOA1 og ZOA2 arbejdede omkring 70 personer i dagtimerne fordelt på flere faggrupper, hhv. læger, sygeplejersker, portører, sygehjælpere, social og sundhedsassistenter samt rengøringsassistenter.

                                                  De skulle dagligt sørge for, at afviklingen af 15 elektive operationer forløb planmæssigt på fem elektive operationslejer. Dertil kom de akutte operationer, som foregik sideløbende på et akutleje.

Figur 6 – En operation af en patient skulle koordineres i samarbejde mellem mange faggrupper. Under operationen var to operationssygeplejersker samt en anæstesisygeplejerske fast på stuen, mens andre kom og gik (Egen tilvirkning).

Team                                       Hver stue var bemandet med et team bestående af en anæstesisygeplejerske, to operationssygeplejersker[15], en anæstesilæge under bedøvelsen samt en kirurg under indgrebet. Hertil kom en portør og rengøringspersonalet, som løbende blev brugt.

Stramt koblet proces        Overlæge Kenneth Jensen beskrev under en samtale en operation, som en stramt koblet proces jf. Figur 7, der bestod af mange underprocesser med forskellige ansvarshavere, hvilket krævede kontinuerlig koordination. Hvis en stramt koblet proces ikke blev koordineret i tilstrækkelig grad, opstod mange små gab, som førte til ventetid og forsinkelse. Et andet problem var stor variation i operationstiden. Derfor var der ikke fastlagte tidspunkter i løbet af dagen udover starttidspunkt for den første operation (8:00) og sluttidspunktet for arbejdsdagen (15:30), hvilke ofte ikke kunne overholdes.

Klargøring til operation   En typisk operation forløb i overordnede træk på følgende måde. Patienten blev hentet og kørt fra sengeafsnittet til operationsstuen af portøren. Samtidigt havde anæstesisygeplejersken gjort anæstesien klar, og operationssygeplejerskerne havde fundet instrumenter til operationen frem. Under modtagelsen på stuen blev patientens identitet tjekket. Når operationsstuen var klar anbragtes patienten på lejet. Anæstesilægen ankom og indledt anæstesien. Herefter hjalp portøren evt. gulvsygeplejersken med at indstille lejet og anrette patienten mht. operationen. Anæstesilægen forlod derpå stuen. Kirurgen ankom, tjekkede patienten og gik derefter i vask. Patienten blev sprittet af og dækket til.

Operation                              Selve operationen blev foretaget af kirurgen. Operationstiden afhang af operationstypen, kompleksiteten, kirurgens erfaring, og om der samtidigt var uddannelsesfunktion på stuen.

                                                 

Figur 7 – En operationsdag var en stramt koblet proces, som var meget sårbar over for forsinkelser (Egen tilvirkning).

Afslutning af operation   Operationen blev efterfølgende afsluttet, og kirurgen forlod derpå stuen. Patienten blev så gjort klar til flytning, hvorefter portøren tilkaldtes og hjalp med at flytte patienten fra operationslejet til sengen. Patienten blev kørt ud af operationsstuen og videre til opvågningsstuen. De brugte instrumenter mv. blev pakket sammen og sendt til vask, og rengøringen blev tilkaldt.

Rengøring                             Stuen blev dernæst gjort ren og klar til næste operation. Rengøringen af en stue tog mellem tre og seks minutter afhængig af, hvor meget operationen havde svinet.

Starttiden                              Starttiden var det tidspunkt dagsprogrammets første operation startede på. På afdeling Z var det defineret som, tidspunktet hvor anæstesisygeplejersken modtog patienten på stuen, hvilket var det meningen skulle ske inden kl. 08:10. Godt 30 pct. af stuerne på ZOA1 og ZOA2 startede ikke til tiden før lean, og spildtiden var i gennemsnit hhv. 90 og 60 minutter jf. Dansk Anæstesi Database (DAD)[16].

Skiftetiden                             På Bispebjerg Hospital var skiftetiden den tid, der gik fra den behandlede patient blev modtaget på opvågningen, til den næste patient blev modtaget på stuen (definition I). Dette havde man valgt, fordi man herved kunne generere de mest valide tal. På ZOA1 og ZOA2 var hhv. 35 pct. og 50 pct. af skiftetiderne på under 30 minutter før lean.  

Portør og rengøring          Portøren kunne i nogle situationer være en flaskehals, fordi hver portør betjente to til tre stuer og skulle tilkaldes efter behov med en personsøger[17]. På samme måde tilkaldte man rengøringspersonalet, som var to personer om samtlige (seks) operationsstuer. En normal rengøring tog tre til seks minutter, hvilket betød at når to eller flere stuer var færdige samtidigt opstod en kortvarig flaskehals. Én gang i døgnet skulle hver operationsstue desuden slutrengøres, uanset om den havde været brugt eller ej. Slutrengøringen var mere omfattende og tog derfor længere tid end en normal rengøring.

                                                  De elektive operationer, der ikke kunne færdiggøres i dagvagten enten aflystes eller fortsatte ind i aftenvagten, som sammen med aftenvagten egentligt var tilsigtet akutte operationer. Dette var ofte mere regelen end undtagelsen og skete blandt andet af årsager som:

-        Aflysning af leje ved personalefravær

-        Opståede komplikationer under operationen

-        Løbende ændringer i dagsprogrammet pga. aflysninger, flytninger mv.

-        Særligt krævede intensive patienter

-        Særligt mange akutte patienter

-        Varierende opstart af den første operation på operationsstuen

-        Små ventetider på patient, kirurg, udstyr og instrumenter mv.

                                                 

Foto 2 – En operationsstue på Bispebjerg i 1960 (Operationsstue / foto. Eskild Fut Jensen, 1960. - neg. 79752. - DT003355 fra Den Nationale Billedbase, Det Kongelige Bibliotek)

Overarbejde                         En almindelige arbejdsdag var planlagt til at slutte kl. 15:30, men risikoen for overarbejde var på 25 pct. for ZOA1 og 10 pct. for ZOA2 (Jensen-3, 2007). Stor grad af overarbejde var et almindeligt problem i det danske sygehusvæsen, hvilket var tilfældet for syv ud af ti sygeplejersker hver uge i 2007[18].

Personalemangel               Et andet problem var mangel på personale. I 2008 var der en generel mangel på personale på de danske sygehuse. Dette galt også Bispebjerg. Derfor arbejdede man med at udvide arbejdsopgaverne ned igennem systemet, og lean med kontinuerte forbedringer blev nævnt som noget, der kunne bruges til at sikre mere tid og minimere spildtid (Resting, 2007)[s.5].

Faggrupper

Region Hovedstaden

Bispebjerg Hospital

Sygeplejersker

792

201

Radiografer

25

2

Bioanalytikere

55

1

Social- og sundhedsassistenter

53

12

Speciallæger

146

10

Lægesekretærer

217

39

Teknisk personale

56

1


Tabel
4 – Stillinger, der ville blive besat, hvis det var muligt at skaffe personale (Resting, 2007)[s.5].

 

1.2       Resultater fra specialets 2. del

                                                  Denne del gav indblik i den ortopædkirurgiske scene og nogle af de problemstillinger, der viser sig i en kompleks og tilsyneladende uforudsigelig drift. Strukturen på Bispebjerg Hospital viste sig at indeholde et horisontalt patientflow på tværs af afdelinger og afsnit, mens ledelses-, ansvars- og kommunikationsstrukturen var vertikalt bygget op [s.29].

                                                  Afviklingen af et operationsprogram var en stramt koblet proces, som let kunne forsinkes af ukoordinerede arbejdsopgaver mellem operationsstuens aktører [s.34]. Denne tendens blev forstærket af en formel opdeling af arbejdsopgaver og -områder mellem faggrupper [s.32].

                                                  Der blev klarlagt nogle væsentlige problemer, som førte til lavere effektivitet og produktivitet [s.36]:

-        Ventetider og aflysninger

-        Stor variation i produktivitet

-        Uklarhed omkring koordinering og interdisciplinære opgaver

-        Personalemangel

Afrunding                              Det næste kapital handler om leanteori og lean i praksis på operationsgangen. Praksis bliver illustreret ved tre projekter fra danske hospitaler i perioden 2007-2008. Det første blev implementeret på Bispebjerg Hospital – på den scene, som netop er blevet optegnet i dette foregående.

2.       DEL III: LEANTEORI OG ANVENDT PRAKSIS PÅ DET ORTOPÆDKIRURGISKE OMRÅDE

“Whether you believe you can, or you believe you can’t, you’re absolutely right.”

(Henry Ford)

                                                  I rapports tredje del skitseres indledningsvis behovet for forandring og de problemstillinger, der findes i hospitalssektoren. Dernæst følger et teoriafsnit om lean, som giver de nødvendige forudsætninger for at kunne forstå begreberne i de undersøgte leanprojekter.

                                                  Herefter beskrives hovedcasens effektiviseringsprojekt, som har primær fokus i denne rapport. Derpå følger en præsentation af to andre cases fra lignende hospitalsafdelinger.

                                                  Kortlægningen af implementering af lean på det ortopædkirurgiske område danner udgangspunktet i den senere analyse og efterfølgende udvikling af en model i rapportens del fire.


 

2.1       Et behov for forandring

                                                  Markante forandringer kommer ofte, når verden, et samfund, en organisation eller et menneske er presset til det. Der kan være mange årsager, men som regel skyldes det uoverensstemmelser med virkeligheden. Det er nærliggende at få det indtryk, at virkeligheden pludselig har ændret sig, men i realiteten er det fordi, der er en forskel på den hastighed, virkeligheden har udviklet sig med, og den hastighed objektet for forandring har ændret sig. Et behov for forandring er opstået, og objektet skal rettes ind for at komme på trit med virkeligheden.

                                                  Når afstanden til virkeligheden er stor, er behovet for forandring også stort, og der tales ofte om en »brændende platform«[19], fordi forandring er brændende nødvendigt for at overleve. For at komme på omgangshøjde med virkeligheden er der behov for at spurte. Det er nemmere at acceptere forandringer, jo større behovet er – og derfor mobiliseres ressourcer ofte nemmere fra den brændende platform, hvilket kan få den, der skal »sælge« forandringen, til at overdrive. Trues ens eksistens, eksempelvis i tilfælde af en konkurs eller krig, så accepterer folk gerne deres ansvar i det store spil.

                                                  Når afstanden er lille, er behovet for forandring lille, og når der hele tiden rettes ind, taler man om »kontinuerte forbedringer«. Nogle objekter er så gode til at forandre sig, at de næsten hele tiden er en lille smule foran udviklingen af virkeligheden, og dermed er med til at styre retningen. Få objekter kan være langt foran virkeligheden, men det kan føre til ændring af både hastigheden og retningen af udviklingen (markant gennembrud). Det svære er at mobilisere folk i en kultur, hvor der ikke er en fælles forståelse for behovet for forandring. Derfor er forståelse afgørende. Womack og Jones skriver, at man om nødvendigt skal »skabe en krise«. Hvis man ser sig grundigt omkring, skal man nok kunne identificere de virkelig trusler (Womack-B & Jones, 2003)[s.315].

2.1.1       Hospitalsvæsenets udfordringer

                                                  Selvom hospitalsvæsenet hele tiden forandres og forbedres, så står det ikke nødvendigvis mål med alle de forventninger, samfundet stiller eller med det aktuelle behov. Mange udfordringer står delvist udløste hen, eller de forbliver områder, hvor der er behov for fortsat udvikling (Jones & Mitchell, 2006)[s.3]:

-        Hospitalserhvervede infektioner, undgåelige skader eller død

-        Begrænset kapacitet og lange ventelister

-        Beskyldninger om ineffektivitet

-        Pres på budgetterne

-        Samfundets forventninger og behandlingsgarantier

-        Personalemangel og overarbejde

-        Lav motivation og dårligt arbejdsmiljø

                                                  Dårlig sikkerhed og kvalitet, begrænset kapacitet og leveringsproblemer, lav effektivitet, økonomisk pres og lav motivation af personale begrænser sig ikke alene til den danske hospitalssektor.  Det er globale udfordringer, som der kæmpes med i organisationer overalt i verden.

Afrunding                              Det viser, at hospitalerne har et reelt behov for at forandre sig. På den enkelte hospitalsafdeling vil de ovenstående problemstillinger kunne konkretiseres, og hvor mange vil gå igen, vil andre variere i omfang fra afdeling til afdeling og fra hospital til hospital.

                                                  For bedre at kunne forstå hospitalernes iværksatte leanprojekter er det nødvendigt at kende teorien. Derfor introduceres begrebet »lean« nærmere i det efterfølgende kapitel.

 

2.2       Leanteori

Ordet lean                             »Hvad er lean?« Et opslag af ordet i »The Oxford Dictionary« giver nedenstående forklaring.

{lean} adjective

 1 (of a person or animal) thin, especially healthily so; having no superfluous fat: his lean, muscular body. (of meat) containing little fat: lean bacon. (of an industry or company) efficient and with no wastage: staff were pruned, ostensibly to produce a leaner and fitter organization.

 

2 offering little reward, substance, or nourishment; meagre: the lean winter months | keep a small reserve to tide you over the lean years.

 

3 (of a vaporized fuel mixture) having a high proportion of air: lean air-to-fuel ratios. noun [MASS NOUN] the lean part of meat.

 

DERIVATIVES: leanly adverb, leanness noun. ORIGIN: Old English hlæne, of Germanic origin.

Tabel 5 – Et opslag af »lean« viser, at ordet er et tillægsord, som stammer fra tysk og har tre grundlæggende betydninger (The Oxford Dictionary).

                                                  Om en person betyder »lean« altså tynd, sund, muskuløs og uden unødvendigt fedt. Eksemplet længere nede i opslaget giver et noget anderledes billede og beskriver en lean virksomhed som: effektiv og uden spild, hvor personalet nedskæres angiveligt for at skabe en tyndere og mere egnet organisation.

                                                  Spørgsmålet »Hvad er lean?« blev hermed besvaret, men ikke på en måde, som kommer lean tilnærmelsesvis til rette.  Derfor er der stadig brug for en nærmere forklaring af lean som teoretisk begreb. 

2.2.1       Den nødvendige historie om lean

Historien om lean               Historien om lean kan startes flere steder. Selvom lean bygger på endnu tidligere metoder og teorier, så starter historien rigtigt hos bilproducenten Toyota i tiden lige efter anden verdenskrig. Det var et tidspunkt, hvor den japanske industri bl.a. havde svært ved at klare sig i konkurrence med den amerikanske. Gennem de næste mange år udviklede Toyota, Toyota Production System (TPS), uden vesten bemærkede noget. Dette skulle ændre sig, da den amerikanske bilindustri kom i krise i 1980erne, mens Toyota fortsat havde positive tal på bundlinjen.

Bogen »The Machine That Changed the World« udkom i 1990 og er den første, som beskriver Toyotas produktionsmetode med termen »lean«. Den handler hovedsageligt om forskellene mellem masseproduktion og leanproduktion, samt hvorfor leanmetoden er overlegen (Womack-A, Jones, & Roos, 2007).

Dengang var Toyota omtrent halvt så stor som Ford. I 2008, 18 år senere, er Toyota verdens største bilproducent. I løbet af de samme 18 år har lean utvivlsomt spredt sig, og det er ikke bare til konkurrenterne i bilindustrien.

2.2.2       Leanfilosofi, -principper og -værktøjer

Leanfilosofi                           Filosofien bag »lean« handler kort fortalt om:

                                                  At få de rigtige ting, i den rigtige kvalitet, til de rigtige steder, på det rigtige tidspunkt, i de rigtige mængder samtidigt med at spild minimeres, og der er fleksibilitet samt åbenhed for forandringer.

                                                  Lean bliver dermed retorisk, rigtigt eller forkert, sort eller hvid. »Hvorfor det?« kunne den interesserede læser spørge. Et enkelt tankeeksperiment burde kunne få de fleste til at se den indbyggede fornuft i lean. Derfor inverteres den førnævnte sætning, hvorved den kommer til at lyde således:

                                                  Lean handler om at få de forkerte ting, i den forkerte kvalitet, til de forkerte steder, på det forkerte tidspunkt, i de forkerte mængder samtidigt med at spild maksimeres, og der er ufleksibilitet samt modstand mod forandringer.

                                                  Nej, vel? En organisation med den filosofi overlever næppe ret længe i en markedsøkonomi. På samme måde kan man vende alle andre sætninger i lean, uanset om det handler om principper eller værktøjer, således at det hele fremstår som god, gammel, almindelig, sund fornuft eller blot fundamental logik.

                                                  Pointen er, at det er svært at være uenig med selve filosofien i lean. Intentionerne i de fleste organisationer har sandsynligvis altid været at gøre de ting, lean indeholder.

                                                  Når hverken strukturer, processer og opgaver i virkelighedens verden er »lean« – eller er forskellig fra de bedste intentioner – er forklaringen, at det ikke bare er lige til. Ellers ville alle gøre det eller have gjort det for længst.

                                                  Derfor kan man selv med fornuft komme i tvivl om, hvornår noget er lean, og hvornår det ikke er. Eksempelvis, »når noget er effektivt og optimalt, er det så pr. definition lean?« Det korte svar er »nej«, mens et længere svar kræver et dybere indblik i, hvad lean er.

Grundprincipper                 I Womacks og Jones’ anden bog om lean, »Lean Thinking« oprindelig fra 1996, begyndte der at være mere substans i form af anvendelige principper, værktøjer og metoder til at udøve lean. Leanfilosofien har fem grundprincipper, som danner fundamentet i en implementering og efterfølgende leankultur (Womack-B & Jones, 2003).

(1)    Specify value (identificer kundeværdi)

(2)    Identify the Value Stream (skab værdistrømme)

(3)    Flow (skab flow uden stop)

(4)    Pull (indfør nye styringsprincipper)

(5)    Perfection (lav kaizen hver dag)

                                                  Danske termer er fra (Christensen et al, 2006)

                                                  En proces, der er lean, er altså ikke bare »effektiv« og »optimal«, men er frem for alt omgivet af en »reflekterende forbedringskultur«, der søger mod det perfekte og praktisere kaizen i det daglige. Herved åbnes muligheden for at et succesfuldt leanprojekt kan identificeres ved brug af leanprincipper og adskilles fra et andet succesfuldt effektiviseringsprojekt, som ikke er lean.

Leanværktøjer                     Til gennemførelse af principperne eksisterer en række værktøjer, som bruges og tilpasse efter de identificerede behov i den enkelte organisation. Redskaberne er i sig selv enkle og kan anvendes på mange forskellige måder. I bogen »Learning to see« blev værktøjet »værdistrømsanalyse« (VSM/VSA) introduceret (Rother & Shook, 2003). Kaizen var det femte grundlæggende leanprincip, og kan bl.a. udøves ved tavlemøder. Værdistrømsanalyser og tavlemøder er nogle af de meste anvendte værktøjer/metoder inden for lean, som vil blive gennemgået i praksis på hhv. s. 52 og 59.

                                                  Helt universelt kan alle værktøjer selvfølgelig anvendes både rigtigt og forkert, men virker et nyt værktøj ikke efter hensigten, vil man i de fleste kulturer stoppe med at bruge det og gå tilbage til de gamle vaner. Herved kan man ved identifikation af leanværktøjer og deres anvendelse sige noget om den enkelte organisations succes i et leanprojekt. Et problem ved denne tilgang er dog, at selvom et eller flere værktøjer skaber resultater, så viser det ikke med sikkerhed at en organisation er lean. Desuden stammer værktøjerne grundlæggende ikke fra lean men fra andre effektiviseringsmetoder. Derfor regnes den vigtigste indikator stadig for at være leanprincipperne, som nu vil blive udvidet. 

Udvidet leanprincipper    Jeffrey Liker fremhæver at Toyota bilers succes ligger i måden de udvikles og produceres på, hvilket kan henføres til den bagvedliggende forretningsfilosofi, som han identificerer til at indeholde følgende 14 principper (Liker, 2004):

I) Langsigtet filosofi

(1)     Baser dine ledelsesbeslutninger på en langsigtet filosofi, selv på bekostning af kortsigtede finansielle mål

II) Den rigtige proces vil producere de rigtige resultater

(2)     Skab kontinuerligt flow i processerne for at bringe problemerne op til overfladen

(3)     Brug »pull« systemer for at undgå overproduktion

(4)     Udjævn arbejdsbelastningen (heijunka) (arbejd som en skildpadde, ikke som en hare)

(5)     Opbyg en kultur som stopper op for at ordne problemerne for at få kvaliteten rigtig første gang

(6)     Standardiserede opgaver og processer er grundlaget for kontinuerlig forbedring og medarbejder bemyndigelse

(7)     Brug visuel kontrol så ingen problemer er skjulte

(8)     Brug kun pålidelig, gennemtestet teknologi som tjener dit personale og processerne

III) Tilfør værdi til organisationen ved at udvikle dit personale

(9)     Opdyrk ledere som har indgående forståelse for arbejdet, lever efter filosofien og lærer den til andre

(10)  Udvikl exceptionelle medarbejdere og teams som følger din organisations filosofi

(11)  Respekter dit omfattende netværk af partnere og leverandører ved at udfordre dem og hjælpe dem med at forbedre sig

IV) Kontinuerlig løsning af roden af problemerne driver organisatorisk læring

(12)  Gå og se ved selvsyn for grundlæggende at forstå situationen (Genchi Genbutsu)

(13)  Træf beslutninger langsomt gennem konsensus, overvej alle muligheder grundigt – gennemfør så beslutninger hurtigt (nemawashi)

(14)  Bliv en lærende organisation gennem ubøjelig refleksion (hansei) og kontinuerlig forbedring (kaizen)

                                                  (Egen oversættelse)

                                                  Likers udvidede principper er mere konkrete end de fem grundprincipper, og kan derfor også hjælpe med at besvare om, noget er lean, eller ikke er lean.

Leantransformation         Når lean implementeres, startes en transformation, som kan foregå i tre niveauer (Womack-B & Jones, 2003)[s.315].

(1)    Man forbedrer den måde, hver aktivitet foregår på eller en afdeling arbejder på (point kaizen)

(2)    Man nydesigner patientens samlede vej gennem systemet (value stream kaizen)

(3)    Man nytænker måden, hvorpå organisationen håndterer disse veje og synkroniserer støttende aktiviteter (system kaizen)  

(Egen tilvirkning)

                                                  Point kaizen er mindre omfattende og kan derfor i praksis være optimering af en isoleret delproces. Womack og Jones advarer mod overdrevet brug af point kaizen uden samtidige aktiviteter de andre niveauer, og kalder dette »kamikaze kaizen«, hvilket skyldes mange små isolerede sejre, men tab af den store kamp mod »muda« (Womack-B & Jones, 2003)[s.315].

2.2.3       Lean og kulturændring

Hvad er erfaringerne, når det kommer til at ændre en kultur med lean? Liker skriver, at man skal starte fra toppen og muligvis kræver en drastisk omorganisering af den overordnede ledelse. Derudover skal man involvere medarbejdere nedefra og op og bruge mellemledere som forandringsagenter. Det tager tid at udvikle folk, så de virkeligt forstår og lever efter leanfilosofien. På en skala over hvor besværligt det er, så er det »ekstremt« svært (Liker, 2004)[s.290].

2.2.4       Kritiske faktorer i leanprojekter

Kritiske faktorer                  Eaton og Phillips undersøgte, hvad der adskiller engelske organisationer med »leansucces« fra de, som er mindre succesfulde. De fandt frem til, at det er de samme otte faktorer i både produktionsindustrien og i sundhedsvæsenet (Eaton & Phillips, 2008)[s.21-28].

-        Kommunikation

-        Ressourcer

-        Involvering

-        Træning

-        Implementering

-        Pejling

-        Præstation

-        Lederskab

(Egen oversættelse)

                                                  Disse faktorer kan danne udgangspunkt i en opstilling af erfarede muligheder og barrierer i de undersøgte organisationer.

2.2.5       Kritik af lean

                                                  Der findes kun ganske få kritiske værker om lean, hvilket måske kan hænge sammen med, at det nævnt kan være svært at være imod den grundlæggende filosofi i lean [s.42]. Kilder på Internettet har ofte karakter af generel modstand mod forandring eller afspejler en ensidig og useriøs holdning. Et værk indgår dog næsten altid som reference i debatten.

                                                  I 1996 tog en ung amerikansk ingeniør ved navn Darius Mehri et job på en af Toyotas fabrikker i Japan og under opholdet frem til 1999, nedfældede han sine iagttagelser udførligt i en dagbog, som senere blev udgivet som bog med titlen »Notes from Toyota-land«. Bogen giver indsigt i de faktiske forhold på en Toyota ejet fabrik og ser om bag Toyota-metodens facade og kritiske forhold i den japanske kultur (Mehri, 2005). Kritikken formår dog aldrig rigtigt at løfte sig fra betragtningen af kulturelle, finansielle og ledelsesmæssige problemer med udførelsen af lean – hvis det rent faktisk er lean denne virksomhed praktiserer i situationen – til et egentligt angreb på leanfilosofi og -principper. Hvis lean handler om at udnytte medarbejder i et feudalt hierarki og fjerne fagbevægelsernes magt, så er lean ikke den flaske vin, den bliver solgt som.

                                                  »Notes from Toyota-land« har faktisk solgt rigtigt godt, så fraværet af gode kritiske værker hænger derfor ikke sammen med, at management teoretikerne ikke kan sælge negativt vinklede bøger om lean.

Afrunding                              En kort fremstilling af historien om lean har belyst teorien, som skal hjælpe med at identificere forudsætninger, muligheder og barrierer for implementering af lean. En organisation kan dermed godt være effektiv og optimal uden at være lean, hvorfor det blev fundet nødvendigt, at kunne vurdere om noget er lean. Her spiller leanprincipperne og den forandrede kultur en væsentlig rolle, hvilket dermed kan bruges i analysen af de reelle leanprojekter.

 

2.3       Beskrivelse af leanprojektet på Bispebjerg Hospital

Den viden, som danner baggrund for dette afsnit, blev indsamlet under eget ophold på Bispebjerg Hospital i løbet af foråret 2008. I første omgang i en periode på seks uger i februar og marts, hvor arbejdsgange, personalegrupper og patienter blev fulgt. I resten af projektperioden blev afdelingen regelmæssigt besøgt. Skriftlige dokumenter og tal fra afdelingen er sammenholdt med observationer for at opnå en form for konsistens mellem data, virkelighed og målsætninger.

Strejke                                    Dette projekt blev i nogen grad påvirket af sygeplejerskernes strejke fra 16. april og frem til og med 13. juni 2008, der historisk var den længste strejke på sundhedsområdet. Det gav samtidigt indblik i en vigtig del af arbejdsmarkedets kræfter og vilkår, men desværre lå strejken op til indkøringen af særligt effektive operationsstuer 5. maj, som i forvejen var blevet udskudt. I stedet startede stuerne 16. juni, hvorved kun de kortsigtede resultater af indførelsen er kendte.

                                                  I de følgende afsnit skitseres leanimplementeringen på Bispebjerg Hospitals afdeling Z. Der vil ikke blive skelnet mellem, om optimeringstiltag særligt skyldes lean, eller om det ville være foregået alligevel. Det er hensigten at beskrive de faktuelle forhold i perioden med lean så godt som muligt.

                                                  Først en episode der kunne blive en god vandrehistorie om lean.    

2.3.1       En kaffestue forsvandt            

                                                  På afdelingen var der i lang tid megen snak om, at folk ikke talte godt nok sammen på tværs af faggrupper til trods for, at arbejdet faktisk blev udført i tværfaglige teams. Snakken gik blandt andet på, at kaffestuerne skulle slås sammen, så folk også havde muligheden for at være sammen på tværs af fag i pauserne. Men før det kunne lade sig gøre, skulle der først laves en plan og muligvis også bygges om. Det blev derfor ved snakken, men det skulle ikke vare ved …

                                                  En dag begyndte en overlæge at tage én stol med fra anæstesisygeplejerskernes lille kaffestue til operationssygeplejerskernes store kaffestue, hver gang han gik fra den ene ende af operationsgangen til den anden. Der gik noget tid, men så kom reaktionen også: »Hvorfor tager du vores stole? Nu kan vi jo ikke længere sidde ned og drikke vores kaffe!«. Hertil svarede overlægen: »Nu har vi snakket om den fælles kaffestue i meget lang tid. Hvorfor ikke bare gøre det?«, hvilket der ikke var så meget at sige til (Bøjer, 2008)[s.80].

                                                  Denne lille sande historie illustrerer en vigtig pointe i leanfilosofien, som i al sin enkelthed går ud på, at i stedet for hele tiden at snakke frem og tilbage om tingene, så skal man bare prøve dem af i en periode, og se hvordan det hele går. Således er det fint at snakke om tingene, men der skal også ske noget.

2.3.2       Projekt »Lean i Centraloperationsgangen, ortopædkirurgisk område«

                                                  Projekt »Lean i Centraloperationsgangen, ortopædkirurgisk område« startede i september 2006. I en meddelelse dateret 26. september samme år fremgår det, at projektets formål var at optimere ortopædkirurgiske patienters forløb gennem operationsafdelingen, sådan at ressourcerne kunne anvendes bedre. Samtidigt skulle projektet skabe større forståelse for hele patientens vej gennem hospitalet (Bojsen-A, 2006).

                                                  Baggrunden for indførelsen var ifølge afdelingens årsberetning for 2007 (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.9]:

-        Et generelt langsomt flow i patientens forløb på afsnittet

-        En voksende frustration blandt personalet på grund af unødvendige stop

-        Uklar koordination af aktiviteterne

-        Uventet personalefravær

-        Mange ad hoc ændringer i det planlagte dagsprogram

                                                  Hverdagen var på mange måder uforudsigelig, og ikke som man kunne ønske sig, fremgik det ligeledes af rapporten.  

                                                  Projektforløbet, som vil blive uddybet senere, indeholdt fire faser (Figur 8):

(1)    Procesudvælgelse og værdi

(2)    Problemidentifikation

(3)    Løsninger

(4)    Implementering

                                                  I det følgende skitseres forløbet op til projektets start, hvor projektet fra starten havde stor ledelsesmæssig opbakning – endog på flere niveauer, hvilket havde været utænkeligt på samme afdeling blot et år tidligere[20].  

2.3.3       Sammenlægning og ny ledelse

                                                  Afdeling Z blev officielt dannet 1. september 2005 ved sammenlægning af anæstesiologiskafdeling R og operationsafdeling COA.  Der var efterfølgende udskiftning af ledelsen, skift i ledelsesstil på flere niveauer, og samtidigt foregik et større ombygningsarbejde. På et afsnit gik ledelsesstilen eksempelvis fra at være autokratisk til at være mere deltagende og tilstedeværende.

                                                  Karakteristika for den gamle afsnitsledelse var (Bøjer, 2008)[s.78,81]:

-        Stor magtdistance

-        Stor forskel på autoritet af faggrupper

-        Stor gruppering, opretholdelse af fjendebilleder og skarpe faggrænser

-        Lav inddragelse af og indflydelse for mange af de ansatte

-        Dårlig kommunikation mellem faggrupper

-        Problemer og fejl blev overset, gemt eller glemt

                                                  Der var med andre ord tidligere betydeligt dårlige vilkår for forandringer, men dog et stort behov for dem.

                                                  I overgangsperioden inden lean opstod adskillige konflikter både internt i ledelsen og ned gennem hierarkiet til mellemledere og videre. Det endte faktisk med, at en ret simpel konflikt fik bægeret til at flyde over og den gamle del af ledelsen til at forlade afdelingen.

                                                  Selvom det måske ikke helt lyder som en brændende platform jf. s. 40, var der i 2006 et, for de fleste involverede, tydeligt behov for at drive afdelingen anderledes og hermed også muligheden for at forandre afdelingen markant. Lean skulle blive en vigtig brik i dette. [21]

2.3.4       Beslutning om lean

                                                  Det blev i efteråret 2006 besluttet af hospitalsdirektionen og afdelingsledelsen at indføre leanprincipper i styring af operationsafsnittet (ZOA) for den planlagte ortopædkirurgi på Bispebjerg Hospital. De økonomiske rammer blev således fastlagt, og en aftale blev indgået.

                                                  Konsulentfirmaet Deloitte Business Consulting gav vejledning, og der blev etableret en tværfaglig operationel struktur bestående af en styregruppe, en ledergruppe og en projektgruppe.

                                                  Indførelsen af lean har været opdelt i fire faser, som de følgende afsnit vil beskrive nærmere. Enkelte aktiviteter kunne placeres i en anden eller flere faser, da der specielt mellem fase et og to er meget flydende grænser eller parallelitet i det aktuelle forløb.

Figur 8 – De forskellige faser af projektforløbet på Bispebjerg Hospital (Egen tilvirkning).

2.3.5       Fase 1: Procesudvælgelse og værdi

                                                  Målet for fase et var at etablere projektet, dets struktur og mål, samt vælge de processer, hvorpå projektets fokus skulle ligge. Derfor gennemførtes blandt andet et observationsstudie af 14 dages varighed, hvor konsulenter fra Deloitte fulgte arbejdsgange og patientforløb på afdelingen. 

Formål                                    Lean skulle implementeres i forbindelse med afvikling af ortopædkirurgisk operationer på ZOA1-2 med det formål at forbedre operationskapacitetsudnyttelsen og opnå en øget forståelse for det tværgående patientforløb blandt afdelingens medarbejdere.

Afgrænsning                        Leanprojektet omfattede operationsforløbet fra portørens afhentning af patienten på sengeafdelingen til og med den afsluttende transport tilbage fra opvågning (ZOV) til sengeafdelingen. Det blev yderligere afgrænset ved kun at vedrøre dagvagter på hverdage for stuer med planlagte operationer. Man fokuserede på udvalgte processer vedrørende logistik, arbejdsgange og tilrettelæggelse og ikke på de faglige metoder (Daugbjerg, Jespersen, & Jensen, 2007)[s.1]. Dette betød, at der principielt ikke ændredes på de medicinske metoders indhold, som kunne skabe lægefagligmodstand, men i rammerne omkring metoderne, rækkefølge osv. Projektet skulle ligeledes ikke handle om at fjerne ressourcer og spare stillinger væk (Bojsen-A, 2006).

Succeskriterier                     I fase 1 blev der fastlagt enkle og målbare succeskriterier, som overordnet var:

-        Maksimal lejereduktion på 5 pct. (aflysninger)

-        Afviklingen af planlagte operationsprogrammer skal ske inden for den normale dagtidsperiode (start kl. 7:55 og afslutning kl. 15:30)

                                                  Disse mål blev kvantificeret til en række målbare nøgletal, som skulle skabe forståelse hos den enkelte medarbejder eller faggruppe, hvilket beskrives senere i dette kapitel [s.55].

Risici                                         Projektledelsen fandt frem til flere risici, som krævede særlig opmærksomhed gennem projektet. For det første faren for at de daglige driftsopgaver prioriteredes højest, hvilket kunne fjerne opmærksomheden fra projektet. For det andet risikerede man, at fremdriften i projektet ville miste momentum eller gå i stå. For de tredje forventede man, at organisationskulturen ville blive svær at ændre og ville yde generel modstand fra flere sider mod forandringen.

Håndtering af risici            For at få en optimalt eller succesfuldt projekt på Bispebjerg skulle disse risici håndteres som udfordringer gennem hensigtsfuld projektorganisering, ledelsesinformation og ledelsesmæssig opmærksomhed, involvering samt opbakning fra de involverede eksterne konsulenter. Medarbejderne måtte ikke få det indtryk, at det bare var »endnu et projekt«.

2.3.5.1      Organisering og styring         

                                                  Projektets parter bestod af Deloitte Business Consulting, anæstesiologisk, steril- og operationsafdeling, ortopædkirurgisk afdeling samt direktionen på Bispebjerg Hospital.

                                                  Projektorganiseringens formål var at tilgodese forankringen i organisationen, skabe tværgående sammenhæng mellem afsnit og afdelinger, og den lokale organisering skulle sikre medarbejderinvolvering med brede faglige kompetencer. Som noget at det første blev strukturen omkring projektet derfor etableret med følgende grupper:

Styregruppe                         En styregruppe, bestående af direktion, afdelingsledelser fra de involverede afdelinger samt projektledelsen, skulle være ansvarlig for overordnede beslutninger om projektets rammer samt koordination på tværs af afdelinger.

Ledergruppe                         En ledergruppe, med ledere fra alle niveauer i afdelingen, skulle være ansvarlig for beslutninger vedrørende implementeringen mht. indhold og rammer, understøttelse af den daglige implementering samt opsamling af tværgående spørgsmål.

Projektledelsesgruppe     En projektledelsesgruppe, med projektlederen samt eksterne konsulenter fra Deloitte, skulle være ansvarlig for planlægning og koordinering af implementerings- og mødeaktiviteter samt løbende opfølgning på implementeringer.

Implementeringsgruppe En implementeringsgruppe, bestående af projektlederen samt udvalgte repræsentanter fra alle faggrupper, skulle være ansvarlig for at understøtte implementeringen med information til personalet, opsamling af spørgsmål, rådgivning i dagligdage samt tværgående afklaring af tvivl og spørgsmål.

Arbejdsgrupper                  Flere arbejdsgrupper, sat sammen som nødvendigt, blev ansvarlige for at gennemarbejde forslag til hurtige forbedringer (»quick wins«).

                                                  Med strukturen og de overordnede mål for projektet på plads kunne fase to, som går mere i dybden med årsager og problemidentifikation, begynde. Overgangen mellem de to faser var glidende, og i det reelle forløb blev de betragtet som en sammenhængende (dog stadig formelt opdelt) fase, hvilket fremgår af forløbets dokumentation (Daugbjerg, Jespersen, & Jensen, 2007)[s.5].

2.3.6       Fase 2: Problemidentifikation

Værdistrømsanalyse         Formålet med fase to var at kortlægge problematikker, der forstyrrede fleksible og smidige arbejdsgange. Flere metoder, værktøjer og analyser blev brugt til dette herunder dataanalyser, observationer, værdistrømsanalyser (VSM/VSA), fokusinterviews, spørgeskemaer, temadage og workshops. Projektdeltagernes kendskab til lean blev hævet med informationstilbud via seminarer, bøger og artikler.

                                                  Man forventede, at erfaringer fra andre ortopædkirurgiske operationsgange, hvor man var i gang med lignende projekter, ville kunne bidrage positivt i løsningsfasen. Derfor blev der blandt andet lavet et besøg på et andet hospital for implementeringsgruppen.

                                                  Ved bl.a. at udarbejde analyser af værdistrømme, produktionsdata og øge forståelsen af sammenhænge samt identificere spild etablerede man et fundament for senere redesign af kerneprocesserne. Der blev desuden afholdt workshops og lavet interne interviews blandt personalet i denne fase.

2.3.6.1      Definition af værdi

                                                  Womack og Jones mener udelukkende, det er meningsfuldt at værdi bestemmes fra slutkundens synspunkt (Womack-B & Jones, 2003)[s.16]. Hvem er slutkunden i dette tilfælde? Patienten? Staten? Det er nødvendigt at forstå, at der er mange »mellemkunder« undervejs. Afdelinger og ansatte fungerer som såvel kunder og leverandører i undervejs værdikæden. Værdien af et forløb kan derfor defineres fra flere referencer – både interne kunder og eksterne kunder. En af verdens førende service management-professorer, Robert Johnston fra Warwick University, har udformet følgende serviceregel: »Den eksterne kundeservice vil aldrig overstige den interne kundeservice«. Hermed mener han til eksempel, at den måde vi behandler vores kolleger på, vil smitte af på den måde vi behandler vores patienter på (Christensen et al., 2006)[s.42-43].

                                                  På Bispebjerg valgte man patientens, personalets, ledelsens og for den fælles kulturs synsvinkel. I Tabel 6 opsummeres arbejdsgruppernes resultater ved definition værdi (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.19].

Interessent

Værdiopfattelse

Patienten

Høj oplevet kvalitet og kort ventetid

Personalet

Høj kvalitet, indflydelse, kort ventetid og intet overarbejde

Ledelsen

Planmæssig patientafvikling (få lejeaflysninger) inden for de økonomiske rammer (minimalt overarbejde og sygefravær)

Den fælles kultur

En platform for løbende forbedringer

Tabel 6 – Forskelle på værdiopfattelse afhængig af aktøren (Anæstesi/Operation-B, 2008) [s. 10].

                                                  Hensigten med lean blev således både at nå ledelsens og personalets mål. Det vil sige, at øge personalets trivsel, forbedre patientoplevelsen, effektvisere arbejdsgange for planlagt ortopædkirurgi og give alle medarbejderne indtryk og forståelse af det samlede patientforløb.

2.3.6.2      Det gode operationsforløb

                                                  Det foregående afsnit leder til afdelingens interne definition af det gode operationsforløb, som danner en fælles ramme for arbejdet omkring patienten.

                                                  Det gode forløb var kendetegnet ved, at:

(1)    Patienten var på stuen til tiden

(2)    Stuen fulgte teamets takt, som var bestemt af teamlederen

(3)    Skiftetiderne var rimelige

(4)    Stuen var færdig til tiden (15:30).

En god dag for alle            Disse punkter var samtidigt forudsætninger for, at det havde været en god dag for alle, hvilket var tilfældet, »når tingene bare glider«, som en sygeplejerske udtrykte det på en teamlederuddannelsesdag.

2.3.6.3      Kortlægning af værdistrømme

                                                  I projektgruppen gik man i gang med at kortlægge afdelingens arbejdsgange. I industrien anskueliggør man et produkts vej gennem systemet vha. en værdistrømsanalyse. Det samme kan gøres mht. patientens vej gennem et behandlingsforløb – enten hele forløbet eller blot en del af det.

                                                  I kortlægningen på Bispebjerg blev der fokuseret på:

-        Hvilke aktiviteter indgik, og hvem varetog dem?

-        Hvilket ressourceforbrug var der ved de enkelte aktiviteter?

-        Var der ventetider og uhensigtsmæssigheder i arbejdsgangene?

-        Hvilke løsningsmuligheder var der på de processer, der kunne gøres bedre?

Værdistrøm                          På baggrund af de færdige værdistrømsanalyser [s.128-133], fandt arbejdsgruppen ud af, at der kunne spares 58 minutter pr. operation ved at skabe flow og optimere den indbyrdes koordination. Traditionelt kom kirurgen ind på stuen, når der skulle opereres, og gik igen når operationen var slut. Dette førte sammen med andre faktorer til både ventetid og spildtid, som man ønskede at fjerne på Bispebjerg.

                                                  Værdistrømsanalyserne, som de eksterne konsulenter stod for at lave, fokuserede kun på patienten ved selve operationen og ikke på det samlede patientforløb. De forskellige værdistrømsanalyser kan findes i bilag D [s.128-133] og omfatter operationsforløb ved skulder- og knæatroskopi, hoftenære frakturer, total hoftealloplastik og total knæalloplastik.

Kritik                                        En nærmere gennemgang af kortlægningsarbejdet viser, at dette ikke støtter op omkring projektets mål, rammer og afgrænsning. Konsulenterne fokuserede på at følge patienten, hvilket var i overensstemmelse med leanteori[22], men ikke projektets mål, som var at forbedre skiftetiden. Arbejdsopgaverne for skiftetiden blev ikke illustreret i de udførte analyser. Erfaringen viser derfor, at værdistrømsanalyserne i ringe grad var brugbare i løsningsfasen, da de simpelthen ikke gav den indsigt, de kunne have, hvis de havde været på linje med projektets rammer og mål jf. s. 49. Dette blev sidenhen bekræftet i et interview:

                                                  ”Vi opdagede faktisk, at det er svært for os at bruge patientperspektivet til mange af de aktiviteter, der foregår – fordi der foregår aktiviteter uden om, som man ikke kan se” (Bøjer, 2008)[s.47].

Spildaktiviteter                    På baggrund af arbejdet i to på hinanden følgende workshops fandt man frem til følgende aktiviteter med spild, hvor de tre første prioriteredes højest for opnåelse af målet om smidige arbejdsgange (Bojsen-B, 2006).

-        Operationsplanlægning

-        Teamstruktur

-        Kommunikationsveje/koordinering

-        Indledning til anæstesi

-        Forberedelse til procedure

-        Udskrivning fra opvågning

-        Afholdelse af frokost og pauser

                                                  Den sidste på listen kan lyde lidt »morsom«, men som den engelske roman- og skuespilforfatter, poet og politiker, A.P. Herbert, engang sagde: »Den kritiske periode i ægteskabet er frokosten«. På Bispebjerg galt samme problem konkret ved, at skiftetiden steg i løbet af dagen og endte op med at vare halvanden time ved frokosttid jf. (Bøjer, 2008)[s.49].

Problemstillinger                På Bispebjerg Hospital var konsekvensen af uventet personalefravær en uforudsigelig arbejdsdag med ad hoc ændringer af det planlagte dagsprogram, ændret rækkefølge af patienter og mange lejeaflysninger. Dette nødvendiggjorde en øget operationsaktivitet i vagten og et forøget arbejdspres blandt personalet, som så kunne have indflydelse på arbejdsglæden og skabe yderligere personalefravær. Det var med andre ord en »ond spiral«, hvor problemer skabte problemer pga. stramt koblede processer (illustreret s. 35).

                                                  Forsinkelser i patienttransport til operationsleje, forberedelse af anæstesi, lejring og afdækning kunne ofte have en størrelsesorden, der oversteg selve det kirurgiske indgreb ved ambulant kirurgi (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.9]. Forsinkelser som skyldes bl.a. manglende patientforberedelse på stamafsnittet, ventetider på portør, anæstesilæge og kirurg, seriel frem for parallelopgaveløsning mellem anæstesi og operationspersonale, uddannelsesfunktioner og uvarslede skift i patient, lejring og forventet kirurgi.

                                                  Skiftetiden steg dramatisk gennem dagen ofte som følge af manglende koordination mellem personalegrupperne. Samtidigt varetog kirurgerne stuegangsopgaver mellem operationerne, mens anæstesilægerne også varetog præmedicinering og akutte opgaver uden for operationsafsnittet. Dette fjernede naturligt fokus fra patientens operationsforløb, og den manglende fælles styring forhalede processerne (Anæstesi/Operation-B, 2008).

                                                  Kvalitetsprojektet »Start af 1. operation« benyttede i 1997 en række løsningsmodeller, som fik positiv indvirkning på operationsgangens flow på kort sigt. Den langsigtede effekt var imidlertid minimal, fordi man savnede en vedvarende forbedringskultur forankret i den brede personalegruppe.

Årsager                                  Gennem en række analyser erfarede man, at man stod med en »multifaktoriel problematik« med mange arbejdsprocesser og aktører omkring hver patient, der påvirkede hinandens aktiviteter efter princippet om »de forbundne kar«. Det vil sige, at selv små skævheder i den fælles koordinering skabte uforholdsmæssige forsinkelser af det samlede flow, og ingen enkelt faktor var afgørende for, at omkring hver tredje planlagte operationsleje ikke kunne færdiggøres inden for det planlagte program. Der var tale om mange små forsinkelser fra samtlige personalegrupper omkring patienten, som sammenlagt kunne opgøres til en times spildtid pr. operation i gennemsnit. Dette stod i kontrast til mange medarbejderes opfattelse af, at det mest var de andres skyld, og på grund af dette og andre kulturelle faktorer eksisterede der fjendebilleder over for andre personalegrupper. Det stod med andre ord klart, at der var behov for både en logistisk og kulturel fornyelse af operationsafsnittet (Anæstesi/Operation-B, 2008)[s.9].

Genskabelse af tillid          En af ledelsens første og vigtigste opgaver var at genskabe tilliden, først til dem selv som ledere og siden på tværs af fag i afdelingen. Det skulle bevises over for personalet, at åbenhed om fejl og problemer ikke ville føre til afstraffelse. Dette blev gjort ved tilstedeværende ledelse, ved at tale med personalet og ved at vise åbenhed.

2.3.7       Fase 3: Løsninger

Quick wins                             Formålet med fase 3 var at implementere hurtige forbedringer, de såkaldte »quick wins«, der hurtigt kunne give gevinst og skabe positive forventninger til projektet.

Tiltag

Nøgletal / Målinger / Opfølgning

Teamorganisering

Start til tiden af første operation

Forberedelsestid

Skiftetid (stue uden patient)

Lejeaflysninger

Merarbejde

Operationsstyring

Forlængelse af dagsprogram (minor kirurgi og major kirurgi)

Udskrivning fra leje direkte til sengeafdeling

(direkte udtræk fra system)

Udskrivning af opvågningssygeplejerske

(direkte udtræk fra system)

Liggetid på opvågning

Uledsaget transport ved mindre indgreb

(ad hoc)

Ændret smertebehandling

Liggetid på opvågning

Personsøgere hos portører

(rundspørge)

Epispinal

Liggetid på opvågning

Tabel 7 – Tiltag med opfølgning, nøgletal eller målinger (Egen tilvirkning).

Nøgletal for ZOA                Samtidigt skulle man kunne foretage en løbende vurdering og evaluering af de frembragte resultater og planlagte aktiviteter. Momentum skulle sikres ved fastholdelse og styring af mødestrukturen og retningen af projektet som helhed. Men hvordan kunne man bedst gøre dette? Projektledelsen satte sig for at besvare spørgsmålet, »Hvilke tal er relevante at indsamle og offentliggøre i forhold til lean?« Tal som »effektiv operationstid« gav ikke umiddelbart mening, da det faldt uden for det valgte spillerum for leanprojektet, hvor knivtiden ikke var med. Termen for et resultat skulle samtidigt give mening og have betydning for personalet i deres daglige arbejdet. Derfor ændrede man fx »kapacitet og ressourcer« til »merarbejde«, som gav en bredere forståelse.  De nøgletal man fandt frem til fremgår af Tabel 7.

Kulturforandring                Et vigtigt mål var at skabe grundlæggende forudsætninger for forankring af en kulturforandring jf. s. 45. Dette mål blev katalyseret ved design af leanstrukturer og -processer, eksempelvis ved systematisk ledelsesinformation, nyhedsbreve om lean, en postkasse til forbedringsforslag og afholdelse af tavlemøder.

Leannyhedsbrev                 En gang hver måned har overlæge Kenneth Jensen sendt et nyhedsbrev om leanarbejdet i afdelingen ud til alle medarbejdere og ledere. Disse leannyhedsbreve har haft stor betydning og sørget for, at der hele tiden strømmede information ud til alle, også selvom de ikke var direkte involverede i projektet i den igangværende fase. De første nyhedsbreve havde karakter af kobling til fortiden[23], forklaring af lean og afklaring af leanbegreber. Problematikken på afdelingen blev hermed fremlagt, som i citatet nedenfor, og dermed lagde man grundlaget for en fælles forståelse for nødvendigheden af projektet i det første nyhedsbrev i maj 2007.

                                                  Allerede tilbage i 1997 viste en stor undersøgelse (»Start af 1. operation«), at operationsgangens starttider, skiftetider og koordinering var uhensigtsmæssige. Aftaler er ikke blevet vedligeholdt, og de mange ventetider har forståeligt nok svækket folks arbejdsglæde. Det er blevet til mange sene eftermiddage, og frem for alt har uforudsigeligheden i dagsprogrammets forløb været frustrerende. Flere af disse forhold er blevet gradvis forbedret gennem årene, men man har manglet en struktur eller et fælles alfabet, som kunne hjælpe til at gøre operationsgangen til en effektiv og inspirerende arbejdsplads, og redskaber til at etablere en vedvarende forbedringsproces.” (Jensen-1, 2007)

                                                  På det tidspunkt havde leanprojektet faktisk været i gang siden årsskiftet, og man kunne derfor sætte spørgsmålstegn ved om, det ikke med fordel kunne have været sendt ud tidligere (?). Årsagen skal i pågældende tilfælde sandsynligvis findes i, at man først et stykke inde i fase et og to havde defineret projektets indsatsområde og ønskede en klar kommunikation, jf. datering af (Daugbjerg, Jespersen, & Jensen, 2007).

Kritik                                        I løbet af fase to forsvandt den brede involvering af personalet, da man derefter fandt mange af løsningerne i projektledelsesgruppen. Dermed fik projektet karakter af at være ekspertdrevet, og det gav basispersonalet følelsen af at være udenfor. Følelsen var særligt stærk hos dem, som havde været med i implementeringsgruppen, der ikke længere var aktive i denne fase.

                                                  ”Meningen var, at jeg skulle tage det vi arbejdede med videre til de andre i min faggruppe. Efter starten af lean er det gået hen og blevet mere ledelsens projekt!” (Bøjer, 2008)[s.65-66]

                                                  De langsigtede forbedringer, som eksempelvis teamorganisering og operationsstyring blev analyseret og designet med henblik på implementering i fase fire. En nærmere forklaring af disse følger på s. 59-65.

2.3.8       Fase 4: Implementering

                                                  I denne fase fortsatte man implementeringen af hurtige forbedringer. Der blev givet målrettet orientering om lean på fællesmøder og via nyhedsbreve. Lean blev langsomt forankret med ledelsesinformation for direktionen og tavlemøder (kaizenmøder) for personalet. De i fase tre planlagte langsigtede forbedringer skulle påbegyndes i denne fase.

Formål                                    De samlede leantiltag havde det overordnede formål at opnå en maksimal lejereduktion på fem pct. samt at afviklingen af de elektive operationsprogrammer skulle ske som planlagt, dvs. startes kl. 07.55 og afsluttes kl. 15.30. Der blev fokuseret meget på forbedret start-, forberedelses- og udskiftningstid (Styregruppen/Deloitte-A, 2007). 

Teamleder                             Bemyndigelse af medarbejdere kom til sin fulde ret ved indførelsen af selvstyrende operationsteams med en teamleder. Teamet havde fysisk været der hele tiden, men med teamlederen kom der en bemyndiget koordinator på tværs af faggrupper på stuen. Teamet blev derved selvstyrende og koordinerede blandt andet selv afhentning af patienter og rengøring, hvilket i princippet var med til at overflødiggøre koordinatorfunktionen på gangen (Figur 6, s. 34).

Kaizenmøder                        Men der skulle mere til at ændre kulturen. Kaizenmøder eller tavlemøder blev indført som et kort og systematisk opbygget møde, hvor medarbejderne havde mulighed for at komme til orde med forslag og forbedringer i forhold til den igangværende forandringsproces. Forslag skulle noteres ned og tages op i et relevant forum, hvor der var beslutningskompetence, fx i ledergruppen (Nielsen, 2007).

                                                  Kontinuerte forbedringer, ændring af kulturen og hurtig implementering af forbedringer var andre formål med indførelse af kaizenmøder. På Bispebjerg Hospital blev møderne indført som et leaninitiativ, der skulle sætte de gode idéer i system og danne ramme for deltagelse og interaktion mellem alle faggrupper og bidrage til at nedbryde fjendebillederne.

Fjendebilleder                      Traditionelt er der meget skarpe opdelinger mellem, hvem der gør og kan hvad på et hospital [s.91], hvilket smitter af på kommunikationen og begrebet »lige børn leger bedst« bliver meget passende. Et af målene for ledelsen på Bispebjerg var at fjerne fjendebillederne og få folk til at tale sammen på tværs af faglige og organisatoriske grænser. Den fælles kaffestue gav mulighed for dette, da personalet hermed kunne mødes uden for operationsstuerne.

Bemyndigelse                      Samtidigt med, at fjendebillederne blev mindsket og kommunikationen forbedret, åbnede muligheden sig for at bemyndige personalet fx ved at gøre dem mere selvstyrende. Kaizenmøderne med deltagelse af folk fra alle faggrupper, var på Bispebjerg en vigtig brik, for at bemyndige personalet og få flere til at deltage aktivt i udviklingen af afdelingen.

Flydende faggrænser       I et selvstyrende team, hvor arbejdet koordineres optimalt, mens det udføres, vil en naturlig udvikling være, at faggrænserne bliver mere flydende. Når der eksempelvis lige brug for en ekstra hånd til at holde patienten, er det ikke hensigtsmæssigt at vente flere minutter på, at en portør bliver ledig. Det kan klares af en af de andre på stuen, som ellers bare står og venter. Det bevirkede på Bispebjerg, at de interdisciplinære opgaver, som tidligere måske ikke engang blev opdaget, nu kunne løses. 

Kritik                                        Løbende kommunikation, interdisciplinær koordination var med til at gøre afviklingen af operationsprogrammet på afdeling Z mere glidende og skabe flow, men det viste sig til at begynde med kun svagt i de registrerede data. Dette var skuffende for projektledelsen, men hvad var årsagen? Kunne det være den manglende involvering i centrale faser eller blot, at kulturændringerne endnu ikke var slået igennem? Det kan snarere formodes, at årsagen var en eller begge af følgende:

-        Det ikke var et flaskehalsproblem, der i første omgang blev løst ved at forbedre den interne kommunikation og samarbejde

-        Koordineringen og samarbejdet fungerede samlet set ikke bedre end tidligere, og der var stadig lige meget spild

                                                  Kulturen og magtfordelingen ændres, selvom det sker langsomt [s.45]. Den følger i stor grad den information, træning og uddannelse som finder sted. Der var på et tidspunkt en tippeeffekt, hvor der ikke længere var officiel modstand mod lean, hvilket de oplevede på Bispebjerg i starten af 2008. Den primære forklaring på de positive tendenser var, at lederne søgte involvering, gennemsigtighed og havde gode argumenter på tiltale. Kenneth Jensen forklarede det selv med følgende:

                                                  ”Tid og konsekvens fra min side. At jeg ikke har skiftet pejling, og at det jeg sagde for halvandet år siden, det er også det jeg siger nu …”

 (Bøjer, 2008)[s.61]

2.3.9       De vigtigste leantiltag

                                                  Det, at ændre en kultur, er i sig selv krævende og klares ikke fra den ene dag til den anden [s.45]. På Bispebjerg var tilgangen til indførelsen af lean, at det skulle ske stille og roligt, for dernæst at sprede sig i afsnittet og videre til hele afdelingen, for så at flyde ud til samarbejdsafdelinger i værdikæden. Det vil sige hovedsageligt, det der betegnes som »point kaizen« jf. s. 42.

Intet frikøbt personale     Intet personale blev frikøbt til implementeringen eller efterfølgende, ligesom der heller ikke var tilknyttet konsulenter på fuld tid. Dette er i overensstemmelse med, hvad der erfares i konsulentbranchen. Konsulent og tidligere sygeplejerske, Steen Jespersen fra Deloitte, fortalte, at der i det offentlige normalt er et ønske om en »langsom« implementering, sideløbende med de normale aktiviteter, mens valget ofte falder på »hurtig og massiv« implementering i det private[24]. Konsulenterne rykker hurtigt ind og hurtigt ud i det private, mens de er med på sidelinjen over en længere periode i det offentlige.   

                                                  I det følgende bliver der gået mere i dybden med nogle af de vigtigste leantiltag på Bispebjerg Hospital.

2.3.9.1      Kaizenmøder

Kaizenmøde                         Cirka en gang hver måned afholdt man et kaizenmøde i afdeling Z på Bispebjerg Hospital. Formålet med mødet blev beskrevet i et nyhedsbrev, således:

                                                  ”De såkaldte kai-zen møder vil være vores fælles forum for fremlæggelse, kvalificering og evaluering af nye gode idéer, der kan gøre arbejdsgangene på vores operationsgang mere tilfredsstillende. At holde den slags korte møder, som har til formål at behandle nye idéer, giver alle en enestående chance for at komme til orde …” (Jensen-2, 2007)

                             Idé/forslag

Plan

Do

Check

Act

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

Tabel 8 – Tavlen, som den så ud til tavlemøderne (kaizenmøder), er inspireret af Demings PDCA-cirkel (Egen tilvirkning).

                                                  Deltagerantallet var normalt højt og lå på mellem 30 og 50 mennesker, og næsten alle personalegrupper var repræsenteret hver gang. Møderne blev styret af projektlederen, en overlæge, og to afdelingssygeplejersker. De stod samlet ved en kaizentavle, hvis opbygning fremgår af Tabel 8. Afdelingsledelsen var ofte med, hvilket viste, at den ledelsesmæssige opbakning og interesse var til stede.

                                                  Ordensregler for tavlemødet var med til at sikre engagement og konstruktiv kritik af idéen – og ikke personen – således idéerne blev »løftet op« i stedet for »skudt ned«. 

                                                  Samtalen var positiv, og man talte generelt om problemer og forslag uden personlig kritik, hvilket også var en af reglerne for mødet. Man rakte hånden op og talte efter tur, indtil punktet blev afrundet af ordstyreren.

Kvalificering af en idé       Kvalificering af en idé (jf. Tabel 9) skete ud fra sværhedsgraden af implementering og graden af forandring som følge af implementering. Det var eksempelvis ikke meningen, at man skulle bruge tid på en idé, der var »svær at implementere« og kun ville skabe en »lille (positiv) forandring«.

 

Lille forandring

Stor forandring

Let at implementere

√√√

Svær at implementere

x

Tabel 9 – Kvalificering af en idé. De højt prioriterede idéer medførte store forandringer og var lette at implementere [√√√] mens idéer, som var svære at implementere og kun medførte en lille forandring [x], havde lavest prioritering (Jensen-2, 2007).

Prioriteringsregel                Et prioriteringsregelsæt for nye idéer var med til at kommunikere, hvad, afdelingen vægtede, var af høj kvalitet. Dermed viste man desuden, at afdelingens mål med lean ikke blot var at arbejde hurtigere jf. Tabel 10.

Arbejdsgruppe                    Kaizenmøderne foregik på opvågningsstuen (ZOA2), hvor der var plads til alle. Der blev talt om lean, og man tog forbedringsforslag op og fordelte dem i enten »hurtigt arbejdende« eller »længere varige« arbejdsgrupper, hvor folk selv bød sig til. Ofte hændte det at personen bag idéen meldte sig til arbejdsgruppen, som derefter arbejdede med forslaget ud fra et struktureret skema, som dermed var med til at konkretisere de løbende forbedringer ensartet i afdelingen.

 

Forbedringer af høj kvalitet

1

Høj patientopfattet værdi

2

Mindre ventetid

3

Færre unødvendige arbejdsopgaver

4

Færre forstyrrelser i stuens flow

5

Pull af ressourcer

6

Bedre koordinering af opgaver

7

Bedre stueplanlægning/team

8

Større medarbejdertilfredshed

9

Parallel opgaveløsning

10

Færre godkendelser

Tabel 10 – Prioriteringsregel for nye idéer på afdelingen (Jensen-2, 2007).

                                                  Rammerne for mødet var også til diskussion og blev tilpasset fra gang til gang. Eksempelvis var mødet i starten kun på 20 minutter og med 20 udvalgte deltagere, men det blev hurtigt ændret til at vare 30 minutter, hvor alle var indbudt. Man forsøgte sig også frem med om, det var bedst at gennemgå status på igangværende tiltag først, eller om det var mere hensigtsmæssigt at starte mødet med de nye forslag og derved få sat gang i nye arbejdsgrupper. Indholdet på mødet blev ændret lidt fra gang til gang, mens de ydre rammer for mødet blev holdt faste (Bøjer, 2008) [s.63-64]. Erfaringerne viste, at man i undersøgelsesperioden ikke fandt frem til en optimal mødeform. Et (måske bedre) alternativ til store de kaizenmøder var små tværfaglige møder, som blev brugt på et andet hospital med gode erfaringer jf. s. 76.

Problem

Årsag

Mål

Plan

Do

Check

Act

 

 

 

Ansvar, deadline

Ansvar, deadline

Ansvar, deadline

Ansvar, deadline

Plan

 

Problem, årsager, analyse og løsning

Do

 

Implementer løsningen

Check

 

Kontroller effekt og resultater

Act

 

Standardiser, og lav løbende forbedringer

Konkret handleplan

 

1. Dato, status, handling

 

2. Dato, status, handling

 

3. Dato, status, handling

 

Tabel 11 – Metode/skema til strukturering og konkretisering af løbende forbedringer på Bispebjerg (Egen tilvirkning).

Kritik                                        Konstruktionen af kaizenmøderne kunne kritiseres på flere punkter. For det første ville mange af deltagerne ikke blot høres men også løse problemerne på selve mødet, som kun skulle vare 30 minutter. Dette resulterede nogle gange i, at man kun nåede ganske få nye punkter eller i et enkelt tilfælde slet ingen. Dette kunne have den betydning, at køen med de gode idéer til forbedringer enten voksede, og ventetiden på implementering af idéer dermed blev længere. Alternativt kunne det medføre, at folks lyst, til at komme med nye forbedringsforslag, ville mindskes. Det kunne ikke hjælpe at sætte gang i for mange arbejdsgrupper, hvorved faren kunne være, at der ikke blev fulgt op på idéerne, og arbejdet derved trak i langdrag, eller at arbejdsgrupperne endte med at opløse sig selv. For det andet betød et meget højt deltagerantal, at samtaleemnerne kunne virke irrelevante for mange (Bøjer, 2008)[s.63-64].

2.3.9.2      Operationsstyring

Formål                                    Det var målet med operationsstyring at opnå en effektiv afvikling af operationsprogrammet, hvor kapaciteten blev udnyttet optimalt, således at alle planlagte operationer kunne gennemføres i dagtimerne. Mere specifikt betød det, at alle operationsstuer skulle påbegynde operationerne med patienten på lejet kl. 7.55 og have afviklet den sidste planlagte operation senest kl. 15.30 på hverdage. På mandage skulle patienterne være på lejet senest kl. 8.55 og fredage skulle programmet været afsluttet senest kl. 14.30. Mellem operationerne var målet, at skiftetiden – fra en patient forlader stuen til næste patient ligger på lejet – skulle være under 20 minutter.

                                                  Der blev skelnet mellem uddannelsesstuer og turbostuer. Det var planlagt, at der skulle være tre uddannelsesstuer (en akut og to elektive stuer) og tre turbostuer (to atroskopi og en alloplastik).

                                                  Indkørsel af teamorganisering og turbostuer var vigtigt for opnåelse af målene for operationsstyring, hvilket bliver gennemgået i det følgende.

2.3.9.3      Teamorganisering

Formål                                    Personalet har siden september 2007 været organiseret i selvstyrende operationsteams, så de egenhændigt kunne tilrettelægge og gennemføre afviklingen af deres del af operationsprogrammet. Det overordnede ansvar for hver stue lå derved hos en dagligt udpeget teamleder.

Samarbejdsaftale              I en samarbejdsaftale indgået mellem operationsafsnittet ZOA1/2 og afdeling Z beskrives teamstrukturen således:

                                                  Et specifikt team af operations- og anæstesipersonale allokeres til hver operationsstue, som herefter er ansvarlig for at afvikle stuens operationsprogram på den mest hensigtsmæssige måde, med hensyntagen til koordinering, effektivitet og skiftetid.” (Jensen, 2007)

                                                  Stuens selvstændige mål var at afvikle det planlagte dagsprogram inden kl. 15.30. Personalet skulle derfor kun varetage uddannelsesaktiviteter, som fx oplæring og undervisning, i en udstrækning, hvor stuens fælles mål stadig kunne nås. Urutinerede læger skulle derfor, som hovedregel, kontakte en mere erfaren læge, hvis der ikke med rimelighed blev opnået fremgang i en procedure inden for en acceptabel tidshorisont.

                                                  Herved var de formelle rammer for teamets virke aftalt og kommunikeret ud blandt afdelingens ledere. Kirurger og anæstesilæger indgik i dette team på lige fod med andre personalegrupper. Derved fjernede man den traditionelle magtdistance, og en ny opgavespecifik struktur med teamlederen i spidsen blev sat i kraft.

                                                  Teamorganisering havde det fundamentale mål, at man bevægede sig langt væk fra en gruppe af individer med egne mål, opgaver og ansvar. Teamet skulle nu være selvstyrende, have fælles værdier, mål og ansvar samt kunne arbejde interdisciplinært på tværs af kompetencer jf. Figur 9.

Figur 9 – Udvikling af gruppe af individer til teamarbejde og organisation (Deloitte-B, 2008)(Egen tilvirkning).

Teamleder                             Teamlederen blev udpeget af afdelingssygeplejerskerne, så det var den bedst egnede gennemgående kandidat fra teamet. Kirurgen og anæstesilægen var ikke gennemgående i et operationsforløb og kunne således ikke blive teamleder.

                                                  Følgende beskriver teamlederens rolle på Bispebjerg Hospital:

                                                  ”Teamlederen har ansvaret for og kompetence til intern arbejdstilrettelæggelse og koordination i teamet og i forhold til afdelingen, herunder afvikling af pauser. Teamlederen er forpligtiget til at planlægge og sikre, at fremdriften og arbejdstilrettelæggelsen er sammenhængende og effektiv således, at tiden samlet set udnyttes mest optimalt. Teamlederen har ansvar for at uddelegere arbejdsopgaver, herunder udskiftning mellem operationer finder sted hurtigt, og at der er klare aftaler omkring igangsættelse af næste operation.” (Deloitte-A, 2007)

                                                  Teamlederen blev ansvarlig for følgende koordinerende opgaver (Deloitte-A, 2007):

(1)    Teamets briefing[25]

(2)    Vurdering af om der er behov for portør til lejring (lette lejringer kan foretages uden portør)

(3)    Evt. koordination med anæstesisygeplejerske om blokanvendelse for næste patient

(4)    Ansvarlig for kommunikation til opvågning og sengeafdeling

(5)    Initiering af timeout

(6)    Debriefing

                                                  Det overordnede mål var, at personale, materialer og ikke mindst patienten var på stuen til tiden, således at første operation kunne startes kl. 07:55, og ventetider i løbet af dagen kunne undgås.

Øvrige medlemmer            Teammedlemmerne havde stadig deres specialiserede funktioner og ansvarsområder, som den udpegende teamleder også bibeholdt i sit virke med teamets overordnede styringsopgave. Teamfunktionen og det tilhørende ansvar tillagde man dermed de normale funktioner og opgaver. Samtidigt blev afviklingen af interdisciplinære arbejdsopgaver lagt ind under alles ansvar, ledet af teamlederen, således afviklingen af programmet kunne ske bedst muligt. 

Teamlederuddannelse     Til at starte med blev personalet kastet ud i det, men efter en indkøringsperiode på et halvt år begyndte man at uddanne teamlederne på særlige kurser på hospitalets HR-afdeling. Ledelsen valgte bevidst at afholde kurserne, efter personalet var prøvet af i praksis, for at kunne samle op på erfaringerne først. Det var frivilligt, om man ville være teamleder eller tage kurset, og dermed heller ikke en forudsætning for at blive valgt til teamleder. Desuden kunne alle tage kurset, selvom det ikke var muligt for eksempelvis anæstesilæger eller portører at blive teamleder, da det kræver fast tilknytning til stuen hele dagen[26].

                                                  De sammensatte teams var forskellige fra dag til dag, mens perspektivet på længere sigt kunne være anderledes.

                                                  ”Der vil sandsynligvis være forbedringspotentialer i senere at styre produktionen yderligere ved at reducere variation og spild bl.a. gennem etablering af faste teams …” (Styregruppen/Deloitte, 2007)

                                                  Selvom tiltag og ændrede procedurer blev forstået af personalet, mente man, at der ikke opbyggedes teamkompetencer i samme hastighed som i et fast/gennemgående team. Dette kan også være forklaringen, at de produktionsmæssige resultater i første omgang udeblev.

                                                  Men teamdannelse skulle bruges til at udrette endnu mere, og planen var at indføre særligt effektive operationsstuer, hvilke man døbte »turbostuer«.

2.3.9.4      »Turbostuer« - særligt effektive operationsstuer

Kernen af produktionen  Man anså den store gevinst ved indførelse af lean for at ligge i at kunne gennemføre alle planlagte operationer inden for normal arbejdstid og uden at skulle aflyse elektive operationer pga. fravær af personale. Det var derfor afgørende for succes, at der blev skabt positive og vedvarende forbedringer inden for kernen af produktionssystemet – selve arbejdet på operationsstuerne.

                                                  ”Afdelingen har 1. januar 2008 6 operationslejer dgl. og 5 lejer hver anden fredag. Der er i afdeling M en opfattelse af, at disse lejer inden for visse operationstyper vil kunne drives mere effektivt. Samtidig oplever afdeling M (2007) et væsentligt antal aflysninger. Som følge af disse aflysninger, må afdeling M ofte udskyde akutte operationer til flere dage senere, eller som alternativ aflyse planlagte operationer.

                                                  Som konsekvens heraf, er der indgået aftale med anæstesiafdeling Z om at sammenlægge 3 operationsstuer til 2, dvs. der skal udføres den samme operative aktivitet på 2 stuer, som der nu udføres på 3 stuer. Disse særlige stuer benævnes turbostuer. Det er samtidig aftalt, at der som følge af, at der ved denne omlægning frigøres arbejdskraft ikke længere må forekomme aflysninger af operationslejer fra afdeling Z’s side.” (Duus, 2008)

                                                  Et tilbagevendende problem var aflyste operationslejer, hvilket ofte skyldtes personalefravær. Konsekvensen var, at man ikke nåede alle planlagte operationer i løbet af dagen, som så måtte fortsætte ind i vagten, og det gik ud over både indtjening og kvalitet[27].

Aftale mellem Z og M       Som følge heraf, blev der indgået aftale mellem afdeling Z og M om at sammenlægge tre operationsstuer til to, hvilket betød, at der skulle udføres den samme operative aktivitet på to stuer, som tidligere blev udført på tre stuer. Herved frigjorde man arbejdskraft fra en stue, som kunne fylde ind, hvor det var nødvendigt. Disse særligt effektive stuer blev kaldt »turbostuer«. Det blev ved samme lejlighed aftalt, at der som følge af denne omlægning, ikke længere må forekomme aflysninger af operationslejer fra afdeling Z’s side. 

Bufferhold                             Da tre stuers arbejde blev udført på blot to stuer, blev der et disponibelt operations team eller »bufferhold« i overskud, hvilket mindskede risikoen for aflysninger af lejer jf. Figur 10. Det frigivne bufferhold skulle blandt andet bruges til at indgå i teams med fravær, afløse personalet på turbostuer, operere akutte patienter eller indgå som ekstra person på en stue med uddannelsesaktiviteter (kaldet »uddannelsesstue«).

Uddannelsesstuer              Der blev bevidst skelnet mellem »uddannelsesstuer« og »turbostuer«. De løbende uddannelsesaktiviteter krævede ofte ekstra tid, så for at undgå forsinkelser ville man holde operationsgangens daglige uddannelsesaktiviteter væk fra turbostuerne. Herved ville man i højere grad være i stand til at accelerere afviklingen af operationerne.        

Figur 10 – Tre almindelige stuer bliver til to turbostuer, hvormed der bliver et bufferhold (to operations- og en anæstesisygeplejerske) til overs, som indgår i afløsningen. Kirurgen er fast til stede på operationsstuen gennem hele dagen (Egen tilvirkning).

Turbostuer                            Målsætningerne for turbostuerne var:

-        Maksimalt 15 minutter fra sidste sutur til patienten forlader stuen

-        Maksimalt 15 minutter fra patienten forlader stuen, indtil den næste patient ligger på lejet

                                                  Hvor de tilsvarende tider for uddannelsesstuerne var på 20 minutter.

                                                  På en operationsgang er kernen af produktionssystemet operation af patienter. Teamlederrollens mål på Bispebjerg var at forbedre koordinationen, men med indførelsen af turbostuer blev der samtidigt lavet om på andre essentielle ting.

(1)    Kirurgen var til stede under hele operationen og hjalp til som en del af teamet

(2)    Alt efter behovet kunne næste patient klargøres på en tilstødende stue eller på gangen

(3)    Operationsteamet opererede uafbrudt hele dagen med løbende afløsning fra bufferholdet

(4)    Personalet skulle udvælges efter erfaring, og kirurgen ville fx aldrig blive en »grøn læge«

(5)    Der skulle mandag til fredag hver dag opereres samme antal timer på en turbostue[28]

(6)    Nerveblokade skulle som udgangspunkt anlægges uden for operationsstuen

(7)    Teamlederrollen kunne varetages af kirurgen på stuen

                                                  Udover ændringen af teamet og forenkle brugen af stuerne var det også nødvendigt at sortere i patientstrømmene. Det kunne gøres på flere måder, men man valgte først at sortere akutte patienter fra og sortere yderligere ud fra andre prædefinerede kriterier, som man mente ville skabe mere forudsigelighed i afviklingen dagsprogrammet.

(1)    Sunde, unge og raske patienter[29]

(2)    Ukomplicerede operationer

(3)    Knæ og skuldre

(4)    Principper om lejring på samme side[30]

                                                  På turbostuerne opererede man som udgangspunkt kun »samme dags« kirurgiske patienter.

Eksempel                               Med det sorterede patientflow ville et operationsprogram for de to turbostuer kunne se ud som vist i Tabel 12.

 

Turbostue

Tidligere

Stue A:

4 skulder-/ankelartroskopier

3 skulder-/ankelartroskopier

Stue B:

5 knæartroskopier

3 knæartroskopier

Tabel 12 – Et typisk operationsprogram for de effektive turbostuer opererede ca. 50 pct. flere patienter per stue per dag (Egen tilvirkning).

                                                  Dette gav sammenlagt en produktionsforøgelse på 50 pct. flere operationer på stuerne i forhold til tidligere.  Det kan umiddelbart virke meget optimistisk i forhold til at operationsprogrammets sluttidspunkt ofte tidligere blev overskredet. Derfor blev resultaterne afgørende for den efterfølgende vurdering af turbostuernes anvendelighed.

                                                  De effektivt arbejdende operationsstuer blev indført medio juni 2008[31], hvilket var ca. et år efter implementeringsfasen gik i gang. Derved var det forholdsmæssigt lang tid efter indførelsen af andre leaninitiativer. Turbostuerne indgik i den daglige operation, hvor det konkret drejede sig om at operere tre stuers patienter på to operationsstuer vha. sortering i patienttyper, koordinerede processer og korte skiftetider – drevet af en leankultur. 

2.3.10  Resultater med lean før turbostuers indførelse

                                                  Lean havde i maj 2008 været implementeret i godt et år, og resultaterne var blandede. Afdelingens forventning om at blive færdige med dagsprogrammet inden kl. 15.30 havde endnu ikke kunnet indfries, fordi teamfunktionen og skiftetiderne stadig havde et forbedringspotentiale (Jensen-10, 2008).

                                                  Resultaterne blev opgjort kvartalsvis og kan ses i Tabel 13.

 

Målsætning

Basis (før)

4/07 (efter)

1/08 (efter)

Målopnåelse

(1)

Forstyrrelser fra fravær og akut arbejde [< 5%]

9%

9%

12%

L

(2)

Første operation starter til tiden [>95%]

67%

92%

91%

J

(3)

Kort forberedelsestid [>95%]

29%

69%

75%

J

(4)

Kort skiftetid [>95%]

43%

47%

48%

K

(5)

Fra operations- leje til stamafdeling

[=25%]

11%

22%

17%

J

(6)

Opvågningen

udskriver selv [>95%]

3%

69%

89%

J

(7)

Planlagt kirurgi afsluttes inden 15.30 [>95%]

82%

82%

82%

K


Tabel
13 – Mål og resultater før og efter lean. [kriterium] angiver succeskriteriet for den enkelte målsætning. Resultaterne blev opgjort kvartalsvis (Jensen-10, 2008).

Resultater                              I fase et blev der defineret to hovedmål [s.49]:

-        Maksimal lejereduktion på 5 pct. (aflysninger)

-        Afvikling af planlagte operationsprogrammer skal ske inden for den normale dagtidsperiode (start kl. 7:55 og afslutning kl. 15:30)

                                                  Man var langt stadig langt fra det første hovedmål jf. (1), som var blevet omformuleret til »Forstyrrelser fra fravær og akut arbejde«. Det gik lidt bedre med det andet hovedmål. En forbedring af forberedelsestiden (3) var medvirkende til, at første operation (2) startede signifikant oftere til tiden med en fremgang fra 67 pct. til 91 pct. Dette havde meget overraskende ikke nogen indvirkning på, om den planlagte kirurgi kunne afsluttes inden for dagtimerne (7), hvilket stadig lå stabilt på 82 pct. En mulig forklaring på dette kunne delvist være, at skiftetiden (4) samtidigt ikke havde forbedret sig.

                                                  »Liggetiden« på opvågningsafsnittet (ZOV) var dog blevet kortere jf. Tabel 14, dels fordi sygeplejerskerne nu selv udskrev »raske patienter« til deres stamafdeling (6) efter faste kriterier, dels fordi der blev brugt flere nerveblokader end tidligere. Opvågningen var derfor ikke en flaskehals i samme grad som tidligere, hvilket samtidigt skyldtes, at flere patienter blev flyttet direkte fra operationslejet til stamafdelingen (5). Overlæge Kenneth Jensen mente dog stadig, at opvågningen ville kunne blive en flaskehals fremover (Bøjer, 2008)[s.51].    

                                                  »Kaizenmøder«, »teamdannelse« og »teamlederfunktion« gav ikke i sig selv markante resultater for effektiviteten af kerneproduktionen, selvom man i et nyhedsbrev stadigvæk betegnede resultaterne med lean som »tilfredsstillende« (Jensen-10, 2008). Måske var de gennemførte tiltag alligevel nødvendige, fordi en kulturændring tager sin tid og er »ekstremt« svær [s.45], hvilket også var tilfældet på Bispebjerg. Kulturændringen og accepten af lean var nok en forudsætning for indførelsen af særligt effektive operationsstuer [s.65]. Men indførelsen af turbostuer begyndte de produktionsmæssige resultater at vise sig overraskende hurtigt.

Liggetid på ZOV

Basis (før)

2007/4 (efter)

2008/1 (efter)

 

Allo

Artro

Allo

Artro

Allo

Artro

Udskrevet < 60 min

10%

15%

13%

32%

13%

31%

Udskrevet < 120 min

41%

59%

51%

81%

43%

79%

Middelværdi (min)

183

134

144

90

145

95

Tabel 14 – Mål og resultater før og efter lean for liggetiden på opvågningen for hhv. alloplastik og artroskopi patienter (ZOV). Resultaterne blev opgjort kvartalsvis (Jensen-10, 2008).

2.3.11  Resultater med lean efter turbostuers indførelse

                                                  Turbostuerne havde kun kørt i ganske kort tid i juni 2008, før de havde vist markante forbedringer jf. Tabel 15. Modsat, hvad der var meningen, deltog stuerne også i oplæring af operationspersonale. Personalet var heller ikke specielt erfarent, som man havde planlagt, at de skulle være. Trods disse afvigelser fra det planlagte, beskrives arbejdet på turbostuerne med en glad stemning, i et frisk tempo og uden stress, med løbende udskiftning fra bufferholdet ved frokost. Overlæge Kenneth Jensen skrev efterfølgende i at nyhedsbrev:

                                                  Jeg har i tabellen sammenfattet nogle af de milepæle, jeg har registreret i de 14 dage på ZOA2. Tallene er så forbløffende, at jeg var nødt til at nive mig selv i armen, da jeg først så dem! Vi har alle – stamafdeling, kirurger, operationspersonale, anæstesi, portører, rengøring – fanget en rytme, der ikke tidligere er set på ZOA 1-2. Det kan vi være glade og stolte over. Tillykke!” (Jensen-11, 2008)

                                                  Mål for »skiftetiden« og »personalet hjem til tiden« blev altså først markant forbedret med indførelsen af særligt effektive operationsstuer i juni 2008. De første resultater viste, at de særlige turbostuer startede til tiden, havde forbedret skiftetiden med 70 pct. (definition I) og 60 pct. (definition II) [s.23] i forhold til 2005-tal og samtidigt havde haft en produktionsøgning på 50 pct. pr. stue[32].

                                                  De langsigtede resultater mangler dog stadig, hvorved det vil vise sig om projektet adskiller sig fra tidligere effektiviseringsprojekter som »Start af 1. operation« [s.57].

Milepæle

Før lean

Turbo!

Målopnåelse

Start til tiden

70%

100%

J

Knivtid

-

-

J

Vækning af patient

33 minutter

9 minutter

J

Skiftetid (def. I)

43 minutter

12 minutter

J

Operationsforløb minus knivtid (skiftetid def. II)

129 minutter

48 minutter

J

Personalet hjem til tiden (kl. 15:30)

70%

85%

J

Tabel 15 – Resultater for 14 dage med turbostuer på Bispebjerg. De langsigtede resultater mangler stadig at vise konceptets bæredygtighed (Jensen-11, 2008).

Hvorfor gik det okay?       Tilgangen til projektet har været »oppefra og ned«, og personalet blev involveret »nedefra og op«, som teorien på området ligeledes foreskriver [s.45]. Involvering nedefra og op forsvandt derefter i fase to og fase tre, hvor projektet i en periode var overvejende ekspertdrevet. Det kan være et problem for forbedringskulturen, at der var langsom behandling af nye idéer, hvilket skete i et stort kaizenforum. De produktionsmæssige resultater kom med indførelsen af turbostuer, hvilket skete uden brug af gengangere eller særligt dygtigt personale. Dette var meget overraskende, da en læringskurve normalt er stejlere for et gennemgående team end et, der først skal dannes hver dag [s.97].

2.3.12  Afrunding

                                                  Der blev stiftet bekendtskab med et leanprojekt på centraloperationsgangen på Bispebjerg Hospital. Projektet var igennem fire faser og befinder sig nu i implementeringsfasen, hvor de forskellige tiltag i højere grad vil overgå til almindelig drift. 

                                                  Der blev indført en række konkrete tiltag som overflytning fra operationsleje til sengeafdeling uden om opvågningen for udvalgte patientgrupper, enklere udskrivning fra opvågningsafsnittet ved opfyldelse af faste kriterier, som kan foretages af sygeplejersker uden lægelig indblanding samt uledsaget transport fra opvågningsafsnit til sengeafdeling.

                                                  De vigtigste organisatoriske løsninger var kaizenmøder, teamorganisering og ikke mindst turbostuer, som blev detaljeret gennemgået i dette kapitel. Resultaterne har været blandede, men med indkøring af turbostuerne begyndte de produktionsmæssige resultater for alvor at vise sig.

                                                  I næste kapitel præsenteres to andre leanprojekteter på lignende ortopædkirurgiske afdelinger.

 

2.4       Hovedundersøgelse

Tre afdelinger                      Det berettes og kortlægges i det følgende, hvordan ortopædkirurgiske afdelinger rent praktisk greb implementering af lean an. Derfor blev der udover Bispebjerg Hospital valgt to andre steder, som på hver deres måde har implementeret lean. Det ene var Kolding Sygehus, mens et andet (Hospital X) ønskede at optræde anonymt i dette speciale.

                                                  De tre hospitaler lå geografisk meget forskellige steder i landet, men havde et sammenligneligt patientgrundlag, udførte de samme typer opgaver og det viste sig, at de også stod med de samme driftsmæssige problemer i hverdagen. Afdelingerne var derfor gode repræsentative eksempler på forudsætninger, muligheder og barrierer med lean på en ortopædkirurgisk operationsgang.

                                                  Interviewdesignet kan findes i bilagsafsnittet, s. 117. Specifikke svar og resultater af de forskellige interviews findes i et empirihæfte, hvis indhold er fortroligt (Bøjer, 2008).

2.4.1       Hospital X – ingen målbare resultater

Placering                                I det første eksempel var hospitalet beliggende i en yderregion, hvor man varetog avancerede logistiske opgaver. Fx indgik speciallægerne i aktiviteter på flere forskelligt geografiskplacerede lokaliteter i regionen. Fra januar 2007 og frem havde man gennemført et leanprojekt, som vil blive gennemgået i det følgende.

                                                  Følgende er et sammendrag af leanprojektet lavet på baggrund af både interview og udleveret skriftlig dokumentation (Bøjer, 2008).

2.4.1.1      Projektledelse og -baggrund

Beslutning                             Lean blev startet ved et ledelsesmæssigt ønske i regionen, hvor det blev besluttet, at man nu skulle gøre noget ved produktionstal, der var dårlige sammenlignet med tal fra andre regioner. Operationskapaciteten var desuden fuldt udnyttet, og sygehuset var presset på de fysiske rammer. Ventetiden var lang for både akutte og elektive operationer, hvilket understreges af at akutpatienter ofte måtte vente helt op til to dage, inden de kunne blive opereret. Regionens konsulent udtrykte det på følgende vis:

                                                  ”Man skal se på det som følgende: vi har flere operationer end, vi egentlig har fysiske rammer til, men på den anden side kan vi godt være mere effektive i det daglige, bl.a. ved at nedsætte skiftetiden. Data fortæller os, at vi godt kan være mere effektive …” (Bøjer, 2008)[s.11]

                                                  Man bevilligede derfor ekstra ressourcer, hyrede et konsulentfirma og satte gang i to meget forskellige leanprojekter, som skulle danne grundlag for en model og opbygge kompetencer i systemet for senere projekter.

Struktur                                  Strukturen for styring af projektet indebar oprettelse af en overordnet styregruppe og to projektledelsesgrupper med ledende læger og sygeplejersker. Konsulenterne indgik som bindeled mellem grupperne.

Mål                                          Det var meningen, at lean skulle give rum til flere operationer i dagtimerne blandt andet ved start af første operation til tiden og kortere udskiftningstid[33] mellem operationerne. Et andet vigtigt mål var at opnå en højere patienttilfredshed.

                                                  Sygehusets mål og visioner skulle realiseres gennem oparbejdelse af en forbedringskultur, hvilket ville betyde en gennemgribende ændring af virksomhedskulturen, og den måde ledelse og medarbejdere tænkte og arbejdede på.

Område og afgrænsning        Det ene indsatsområde var hoftenære frakturer, som er akutte, hurtige forløb med kort operationstid. Det andet var bypassoperationer, som er højteknologiske, lange og primært elektive operationer. Patientforløbet blev afgrænset til det tidspunkt, hvor patientens operationstilmelding fandt sted, til patienten var opereret og tilbage på sengeafdelingen igen. Det akutte forløb er utraditionelt i forhold til de andre leanprojekter, men begrundes med følgende:

                                                  ”Inden for ortopædkirurgien er vi mageligt tilbøjelige til at sige, at det hele er så uforudsigeligt. Vi ved at de akutte patienter kommer, og der er mange ting, vi godt kan forudsige, og vi skal være bedre til det … ” (Bøjer, 2008)[s.16]

2.4.1.1      Procesdesign

Projektforløb                       Projektdesignet indeholdt fem faser:

(1)    Planlægning/forberedelse

(2)    Start

(3)    Kortlægning

(4)    Redesign

(5)    Dokumentation/implementering

                                                  Man startede et kompetenceudviklingsforløb for fire interne konsulenter med uddannelse i leanfilosofi, -metoder og -værktøjer. På to på hinanden følgende workshops kortlagde man det nuværende og det fremtidige patientforløb – blandt andet ud fra en undersøgelse af tiderne for udførelse af arbejdsopgaver, som var blevet udfyldt via elektroniske spørgeskemaer. Konsulenterne udarbejdede efterfølgende en implementeringsplan med 24 forbedringsforslag til operationsforløbet af hoftenære frakturer.

2.4.1.2      Lean

Det ene projekt blev ikke gennemført, og resultaterne fra det andet var ikke, som man havde håbet på:

”Grunden til, at vi ikke kom i gang med det ene projekt, var at afdelingen sagde fra, fordi de syntes, at det allerede fungerede godt med planlægningen og deres arbejde omkring patienterne. Hertil kom, at de ikke mente, det var det rigtige tidspunkt, når der nu var mangel på personale.” (Bøjer, 2008)[s.10]

                                                  ”Målet var flere operationer i dagtiden, men det er ikke lykkedes, så vi kan bevise det …” (Bøjer, 2008)[s.11]

Resultater                              Det var ikke lykkedes at operere signifikant flere patienter hverken under eller efter projektet. Man har ikke målt patienttilfredsheden, men regnede heller ikke med, at der var sket ændringer på den front (Bøjer, 2008)[s.14].

                                                  ”Der er ikke kommet noget frem i projektet, som vi ikke vidste i forvejen, og som der ikke allerede var en beskrivelse af … vi skal være bedre til at overholde de aftaler der allerede er.”  (Bøjer, 2008)[s.15]

                                                  Arbejdet med lean synliggjorde problemer med koordineringen af indbyrdes aftaler, men udførelsen af arbejdsopgaverne på stuerne fungerede stort set stadig som før lean. Derved havde man ikke formået at ændre på arbejdsgange, -processer og lignende ved hjælp af lean. Det kan godt være, man ikke har lært noget nyt, men så har man sandsynligvis ikke gravet dybt nok i årsagsanalyserne.

                                                  Fra den skriftlige projektdokumentation (fortroligt) blev det hurtigt klart, at 21 ud af 24 forbedringsforslag tog fat på forhold uden for operationsstuen. De tre forslag, som direkte berørte arbejdet på operationsstuen, dækkede teamdannelse på stuerne, klargøring og arbejdsfordeling. Projektarbejdet formåede derved i stor grad at ramme forbi det definerede indsatsområde. Derudover belyste interviewet, at flere forbedringsforslag efterfølgende var blevet forkastet med praktiske eller tekniske begrundelser (Bøjer, 2008)[s.13].

                                                  ”Man har været lidt bange for udtrykket »stueformand« … man bryder sig ikke om ordet teamdannelse, man vil hellere have at det hedder »arbejdsdeling på stuen«det er farligt at kalde ting for »projekter«, for det skulle jo gerne blive ved med at køre.” (Bøjer, 2008)[s.13,17]

                                                  Det lod hermed til, at man trådte meget varsomt og forsøgte at undgå brug af udtryk, som »teamdannelse«, »teamleder« eller »stueformand«, hvilket måske havde medvirket til, at disse tiltag ikke var blevet indført, selvom det var en del af implementeringsplanen.

                                                  Det virkede næsten symptomatisk for projektet, at to afdelingssygeplejersker fik til opgave at komme med ændringsforslag og ønsker til arbejdsfordelingen på operationsstuen, hvilket de kom med næsten et år senere. Resultatet var blot fem forslag, som alle havde med opgaver uden for operationsstuen at gøre (fortrolig dokumentation).

                                                  ”Personalet vil gerne have udviklingstid i sidste ende … problemet er bare at strø »gulerødder« ud på den måde, fordi vi har jo ikke opnået det, vi gerne ville endnu.” (Bøjer, 2008)[s.17]

                                                  Projektet har ikke haft et klart kommunikeret mål om at skabe værdi for personalet. Ligeledes har der ikke været frikøbt personale, da holdningen var, at det ikke er »lean« at bruge flere ressourcer, som det blev udtrykt i interviewet.

                                                  ”I konsulentgruppen har vi snakket om, hvad vi kan gøre ved det, og hvordan vi støtter op om processen. Men egentlig er det vigtigt, at det er medarbejderne og ledelsen i afdelingerne, der trækker det. Vi har hele tiden sagt, at det ikke er lean at bruge flere ressourcer på det. Vi har måske været for optimistiske ved ikke at afsætte arbejdstid i afdelingen til processen.” (Bøjer, 2008)[s.12]

                                                  Der var ikke skabt nogen ny struktur for opsamling af nye idéer eller indført bemyndigelse til iværksættelse. Projektets forbedringstiltag blev besluttet oppefra og skulle implementeres nedefra, og så hjælper det ikke at forslagene blev aftalt i fællesskab. Hvis der virkelig var bred opbakning til forslagene, som det blev udtrykt, så ville de også kunne gennemføres, hvilket ikke var sket (Bøjer, 2008)[s.13].

2.4.1.3      Erfaringsopsamling

Gjorte fejl og erfaringer  På baggrund af projektforløbet var Hospital X’s erfaringer med lean følgende:

                                                  ”Det vigtigste er, at man har interne kræfter og overblik over hele processen, inden man går i gang. Udpeg nøglepersoner i afdelingerne, som skal være drivkraften fremover og giv dem uddannelse og indsigt i projektet. Implementer frem for alt løbende” (Bøjer, 2008)[s.18].

                                                  Man har haft ressourcerne i konsulenter fra et privat firma og konsulenter i regionen, men man har manglet de interne forandringsagenter. Man erfarede desuden, at der kan gå for lang tid med snak. Derfor skal man implementere løbende, og ikke vente på at al dokumentation er på plads senere i forløbet.

Hvorfor gik det galt?         Skal årsagen til de manglende erfaringer findes i, at det var et akut patientforløb? Nej, fordi en analyse af patientdata fra Bispebjerg Hospital, som blev gennemført i forbindelse med dette projekt, viser at Hospital X havde ret i deres antagelse af forudsigeligheden af akutte patienter jf. s. 123. Projektgruppens egen evaluering påpegede selv nogle mangler i det foregående, men grundlæggende har man efter alt at dømme ikke troet på, at projektet kunne lykkedes. Det efterfølgende citat anklager tidligere erfaringer med midlertidige forandringsprojekter, som en årsag.

                                                  ”Jeg tror egentligt, at det er fordi vi er vant til at skulle være omstillings- og forandringsparat i det daglige. Så har vi været vant til, at mange projekter ruller ind over os, er der i en overgang og så går over af sig selv igen. Sådan har det været med mange af projekterne.” (Bøjer, 2008)[s.13]

                                                  Set udefra har projektet været alt for meget »oppefra og ned«, dvs. forankringen og forståelsen fra afdelingens personale har aldrig været til stede. Det været et meget »ekspertdrevet« projekt, men en udpræget dominerende adfærd, hvor eksperterne tilnærmelsesvis har dikteret, hvilke tiltag der skulle gennemføres. Derved har der manglet opbakning i implementeringsfasen, hvor medarbejderne »pludseligt« skulle til at ændre deres måde at gøre tingene på. Der er ikke lavet nogen struktur for løbende forbedringer (tavlemøder ol.), og derved findes ingen »kaizenkultur« på afdelingen. Hospitalet har ikke sat ressourcer af på afdelingerne til at gennemføre forbedringerne, hvorfor dette arbejde i et eksempel er gået i glemmebogen. Projektet havde desuden ikke nogen ordentlig kommunikationsstrategi, hvor lean kunne kommunikeres ud. Man brugte de traditionelle kanaler og troede, at det bare ville fungere automatisk. Der har også manglet ildsjæle i projektet, som skulle have været fundet i afdelingen. Derudover var der fra starten to pilotprojekter, som var med til at dele fokus fra de styrende aktører. Fra starten af projektet manglede ordentligt definerede og målbare projektmål, hvilket kunne gøre det svært selv at evaluere et succesfuldt projekt. Der var ikke nogen »gulerødder« for personalet, som kunne have været med til at motivere dem. Ledelsen har trådt med varsko og frygtet for at bruge »farlige« termer. Det var en form for »berøringsangst« og frygt for at kalde en spade for en spade og en skovl for en skovl. Det er ikke til at tage fejl af, at dette har været en barriere for klar kommunikation og åbenhed i projektet.  Lidt ekstremt kan det tolkes som et forsøg på at »liste« projektet igennem. Spørgsmålet er, om det overhovedet har været et leanprojekt, man reelt har gennemført? Dette vil blive forsøgt besvaret senere i analysefasen.

2.4.2       Kolding Sygehus – gode resultater smitter

Placering                                Det andet leanprojekt, som foregik på Kolding Sygehus, viser, at lean kan give gode resultater, der kan have en afsmittende effekt på arbejdsgangene andre steder på hospitalet.

2.4.2.1      Projektledelse og -baggrund

 Beslutning                            Leanprojektet var et projekt, en afdelingssygeplejerske og senere projektleder var interesseret i at komme i gang med. Ledelsen blev præsenteret for idéen, og muligheden opstod, da regionen frit kunne stille konsulentbistand til rådighed. Udgangspunktet var, at man gerne ville forbedre konkurrenceevnen og leve op til ventetidsgarantier.

                                                  ”Hvis man starter et leanprojekt »top down«, og det bliver ved med at være »top down«. Så kommer det aldrig til at fungere. Det går i sig selv igen, i samme sekund ledelsens fokus forsvinder …” (Bøjer, 2008)[s.43]

Struktur                                  Man sammensatte først en styregruppe bestående af ledelsesrepræsentanter fra de berørte afdelinger, regionskonsulenten og projektlederen, som sammen planlagde forløbet. Dernæst blev der etableret en projektgruppe med de specialeansvarlige inden for hver faggruppe og område – det vil sige netop de personer, man mente kunne bære projektet igennem.

                                                  ”Vores mål med leanprojektet var, dels at nedsætte skiftetiden mellem operationerne, dels at uddanne en intern leanekspert, dels at skaffe udviklingstid til personalet. Kunne vi få skiftetiden ned, ville der blive en god time til personalet, når de var færdige med deres patienter.” (Bøjer, 2008)[s.20]

Mål                                          Målet skulle som udgangspunkt være overskueligt, ambitiøst og realistisk at opnå. Det primære mål blev derfor at nedsætte skiftetiden (definition I) mellem elektive hofteoperationer fra 95 til 60 minutter, og lykkedes det, var der en gulerod i sigte for personalet i form af udviklingstid.

                                                  Aktiviteterne der indgår i skiftetiden, var grundliggende de samme, som udføres ved opstart af første operation. Derfor regnede man med, at en forbedring af skiftetiden også kunne lede til rettidig opstart af første operation. Det sekundære mål var at uddanne en intern »leanekspert«, som kunne føre dette og fremtidige projekter igennem.

                                                  ”Til at begynde med valgte vi patientkategorier, hvor vi vidste, at det kunne lykkes, fordi det psykisk er vigtigt for personalet, at de oplever en succes … ” (Bøjer, 2008)[s.22]

Område og afgrænsning        Pilotprojektet skulle optimere forløbet omkring de elektive hofteoperationer af raske patienter[34]. Man fandt det vigtigt at vælge en patientkategori, hvor projektet kunne lykkes, og derved opnå en stærk psykologisk effekt hos personalet jf. citat ovenfor. Fokus blev lagt på arbejdsgange inden for skiftetiden, men knivtiden blev samtidigt målt for at kunne forklare eventuelle lange skiftetider og eventuelt forbedre denne i fremtiden jf. nedenstående.

                                                  ”På sigt kan det være en god ting, at se på om man kan gøre noget ved knivtiden – fordi det har at gøre med, hvordan man assisterer kirurgen til operation, om der er de rigtige ting osv.” (Bøjer, 2008)[s.20]

2.4.2.1      Procesdesign

Projektforløb                       Planen for forløbet indeholdt:

(1)    En forberedelsesfase

(2)    En kortlægnings- og analysefase

(3)    En løsnings- og kvalificeringsfase

(4)    En implementeringsfase

(5)    En evalueringsfase

                                                  Første trin indebar en dialogproces med ledere fra de berørte afdelinger og efterfølgende et uddybende ledelsesseminar. I projektorganisationen holdt man et »kick off-seminar« og derefter et stort møde med hele personalet i de omfattede afdelinger. Man fortalte om lean og forklarede, hvad man ønskede at opnå.

                                                  Personalet ville gerne have svar på, hvorfor lean skulle fungere bedre end alle de andre metoder konsulenter i tidens løb havde præsenteret for dem. Svaret var, at værktøjerne i lean kom tættere på dem, og de fik mere indflydelse end tidligere. Projektlederen fulgte op med at vise at denne indflydelse kunne realiseres over for en anden faggruppe (lægerne), og således accepterede sygeplejerskerne, at der nok var noget om snakken.

                                                  Herefter gik man i gang med at lave en værdistrømsanalyse, der medtog alle de aktører, som er involveret under skiftetiden [s.137]. Dermed blev det synliggjort »hvem«, der lavede »hvad« og »hvornår« – og man kunne diskutere »hvorfor«. Fremgangsmåden var hele tiden, at spørge »hvad skal der til for, at det her kan lykkes?«.

                                                  ”Vi lavede en opkvalificeringsperiode mellem kortlægnings- og fremtidsfasen, hvor vi var ude i personalegrupperne og spørge: »vi kan tænke os det sådan har, hvad synes I om det, og har I andre idéer?« Derved fik vi hele personalet på banen … og nye idéer som projektgruppen slet ikke havde tænkt på.” (Bøjer, 2008)[s.28]

                                                  Man fandt frem til 17 nødvendige opgaver, som skulle løses, før man kunne opfylde målsætningen om at komme under 60 minutter. De mange forskellige forslag blev vendt med de respektive kolleger og ledere i en opkvalificeringsproces. Det førte til fremkomst af nye idéer, der blev taget med tilbage til diskussion i projektgruppen.

                                                  På et fremtidsseminar lagde man den endelige plan. Der var stadig uløste ender, som man arbejdede videre med i en uge med »blitzkaizen«, hvor man også planlagde træningsdage til afprøvning de nye arbejdsmåder og yderligere tilpasning af idéerne. Efter en indkøringsperiode i projektgruppen gik man over til drift og begyndte at træne nye teammedlemmer løbende efter rotationsprincippet.

2.4.2.1      Lean

Resultater                              Det er lykkedes at skære skiftetiden ned med 45 pct. og derved øge produktionen med 33 pct. i dagtimerne. Dette er sket samtidigt med, at personalet har fået mere udviklingstid om eftermiddagen. Efterfølgende har man på grund af løbende forbedringer været i stand til at udvide patientkategorien[35] og stadig holde målsætningen.

                                                  ”Man skal passe på, at personalet ikke får en følelse af, at når de lykkedes med noget, så får de bare mere at lave … i stedet for at sætte en ekstra patient ind, så udvidede vi patientkategorien til at omfatte de lidt mere vanskelige, hvilket gør fleksibiliteten bedre” (Bøjer, 2008)[s.22]

                                                  Afdelingen har ikke målt patienttilfredsheden – hverken før eller efter implementeringen af leanmetoder – men har planer om at gøre det i fremtiden.

Hvad ændrede man?        ”Vi har selvstyrende teams med en stueformand, der koordinerer og samler trådene inde på og ud af stuen. Alt vedrørende operationsprogrammet, kaffepauser, frokost osv. står teamet selv for. Tidligere var der en koordinator på gangen, som styrede fire stuers opgaver og pauser.” (Bøjer, 2008)[s.33]

                                                  Ud over det ovenstående var en anden vigtig proces at flytte arbejdsopgaver mellem operationsstuens aktører efter metoden »SMED«, hvilket resulterede i udformningen af handlekort. 

                                                  ”Handlekortet betyder kun noget for koordineringen af opgaver og ikke hvordan de løses. Det giver ro på stuen, fordi alle ved hvem, der gør hvad. Derfor har de mere tid til at udøve deres faglighed over for patienten.” (Bøjer, 2008)[s.31]

                                                  Arbejdet på stuerne blev løbende evalueret af stuens deltagere på ugentlige tavlemøder. Mødet foregik efter endt operationsprogram og udnyttede, derved den »vundne« tid. Regelmæssige møder var med til at  reducere tvivl og medførte desuden, at nye forbedringsforslag hurtigere kunne blive behandlet og indført. De selvstyrende teams var medvirkende til at man fik stabilitet og flow i operationsprogrammet. På stuen var der personalegengangere fra dag til dag, hvorved man sikrede, at erfaringer blev overleveret i teamet, som kontinuerligt derved kunne træne og koordinere opgaverne bedre. Om eftermiddagen evaluerede man afviklingen af dagens operationsprogram.  

                                                  Når personalet ved selvsyn erfarede, at arbejdet på en operationsstue med lean fungerede, blev selv tidligere modstandere overbeviste. Erfaringerne viste at tidligere modstandere kunne blive vigtige forandringsagenter i nye projekter. En anden sideeffekt var, at man tog de gode arbejdsgange med på andre operationsstuer. Herved gik skiftetiden på andre stuer ned »helt« uden lean.

                                                  Operationsstuen kørte uden stop indtil operationsprogrammet var afsluttet, hvilket gjorde, at flowet ikke blev forstyrret af pauser. Løbende afløsning sikrede samtidigt, at fx frokostpauserne alligevel kunne holdes. 

2.4.2.2      Erfaringsopsamling

Erfaringer og gode råd    Opbakning og involvering af ledelsen fra starten viste sig at være en nødvendighed. Ledelsen gik forrest som rollemodeller og viste, at ansvaret for forbedringer også hvilte på deres skuldre.

                                                  ”Den rollemodel vi har fået kørt igennem, den virker, fordi alle er lige på den facon, at man skal gøre, det man aftaler …” (Bøjer, 2008)[s.24]

                                                  I projektet har det vist sig at være en fordel at have god leankonsulent, der ved, hvordan man med ydmyghed håndtere et projekt i en kultur af professionelle. 

                                                  Erfaringerne viste, at hvis flere »menige« medarbejdere blev involveret og lyttet til fra starten af et leanprojekt, så øgedes chancerne, for at de bidrager, samt at de føler, projektet er deres. Herved undgår man frustrationer og følelsen af ikke at være en del af projektet.

                                                  ”Hvis vi har problematikker, som omhandler andre afdelinger, så bliver en fra deres personale inviteret med til kaizenmøderne. Den fysiske tilstedeværelse og mundtlige dialog får dem til at føle og forstå, at de også er en vigtig brik i at få det til at fungere … og det skaber løsningsorienteret commitment” (Bøjer, 2008)[s.25-26]

                                                  Det var ligeledes virkningsfuldt at invitere personale fra berørte afdelinger med til tavlemøderne, så den direkte kommunikation og dialog er til stede omkring nye forbedringer. Der skal være konsensus om nye tiltag, da de ellers ofte ikke bliver gennemført.  Når deadlinen for et forslag nærmer sig, inviteres personen igen med til tavlemødet, hvor løsningen præsenteres.

Hvorfor gik det godt?       Projektet blev startet »nedefra og op« og tilgangen var »indefra og ud«, hvilket gjorde at tværgående afdelinger blev involveret i forbedringsarbejdet. Det blev fra starten sørget for, at projektet blev forankret i ledelsen, således opbakningen var til stede. Projektledelsen havde en lyttende adfærd, som sørgede for at give svar på tiltale. Der blev brugt rollemodeller, og med gode eksempler viste man, at leanforpligtelser gælder alle uanset, hvor i hierarkiet man befinder sig. Projektet blev ledet af en ildsjæl, og fokus blev lagt på et enkelt område. Den lokale forankring i afdelingen blev sikret ved at danne en tværfaglig projektgruppe og skabe konsensus om forandringstiltag mellem faggrupper. Et system behandlede effektivt nye idéer til forbedringer, vha. hurtig sortering af tiltag og et mindre forum til efterfølgende behandling.

 

2.5       Resultater fra specialets 3. del

Planlagte forandringsprojekter starter med erkendelse af behovet for forandring. På danske hospitaler er behovet reelt funderet i store udfordringer inden for sikkerhed, kvalitet, kapacitet, effektivitet, økonomi og arbejdsstyrke, hvilke ikke kun gør sig gældende inden for danske hospitaler, men grundliggende er globale organisatoriske udfordringer [s.40].

                                                  Selve ordlyden af »leanfilosofien« er fundamental logik, hvilket kan være en årsag til, at der kun er få kritiske værker om lean. Et forandringsprojekt kan godt være »effektivt« og »optimalt« uden samtidigt at være »lean«. Tilstedeværelsen af »lean« kan identificeres ved at se på den bagvedliggende organisationskultur og de principper, som bærer forandringerne [s.42].

                                                  Succes med lean defineres ud fra, hvor godt en organisation opnår de selvdefinerede mål for forandringsprojektet.  Andres erfaringer peger på, at opnåelse af succes afhænger af, hvad man gør i projektforløbet inden for områderne: kommunikation, ressourcer, involvering, træning og uddannelse, implementering, pejling, præstation og lederskab [s.45